HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2022
Paciente de 55 anos, masculino, profissional de informática, com antecedente de transplante de medula óssea e com terapia imunossupressora, apresenta febre, tosse, dor pleurítica e hemoptise.Entre as hipóteses diagnósticas abaixo, a mais provável para este caso é: \n
Imunossuprimido + febre + dor pleurítica + hemoptise → Aspergilose Invasiva.
Em pacientes pós-TMO, a aspergilose invasiva é a principal suspeita diante da tríade de febre, dor pleurítica e hemoptise, devido à sua característica angioinvasiva.
A aspergilose invasiva (AI) é uma das complicações infecciosas mais temidas em pacientes submetidos ao transplante de medula óssea (TMO) e em vigência de terapia imunossupressora prolongada. A fisiopatologia envolve a inalação de conídios de Aspergillus que, na ausência de uma resposta imune celular eficaz (especialmente neutrófilos e macrófagos), germinam em hifas. Estas hifas possuem a capacidade única de invadir o tecido pulmonar e os vasos sanguíneos, causando o quadro clínico de pneumonia necrotizante. Clinicamente, o diagnóstico deve ser suspeitado em qualquer paciente imunossuprimido com febre persistente apesar do uso de antibióticos de amplo espectro. A presença de sintomas respiratórios localizatórios, como dor pleurítica e hemoptise, reforça a suspeita de angioinvasão. Além da imagem, o uso de biomarcadores como a galactomanana sérica ou no lavado broncoalveolar possui alto valor preditivo, auxiliando na confirmação diagnóstica sem a necessidade imediata de biópsias invasivas, que muitas vezes são contraindicadas devido à trombocitopenia comum nesses pacientes.
A hemoptise na aspergilose invasiva ocorre devido à natureza angioinvasiva do fungo Aspergillus. As hifas invadem as paredes dos vasos sanguíneos pulmonares, levando a trombose, infarto do parênquima pulmonar e subsequente necrose hemorrágica. Em pacientes neutropênicos ou transplantados de medula óssea, essa invasão vascular é uma característica patognomônica que se manifesta clinicamente como dor pleurítica e expectoração hemóptica, sendo um sinal de gravidade que exige intervenção imediata com antifúngicos de amplo espectro, como o voriconazol.
O achado mais característico na tomografia de tórax de alta resolução é o 'sinal do halo'. Ele consiste em um nódulo ou massa pulmonar circundado por uma área de atenuação em vidro fosco. O vidro fosco representa a hemorragia alveolar ao redor da lesão isquêmica causada pela invasão vascular do fungo. Embora seja um sinal precoce e altamente sugestivo em pacientes imunocomprometidos, ele pode desaparecer com a recuperação da imunidade, sendo substituído pelo 'sinal do crescente aéreo' na fase de convalescença, que indica necrose central.
O tratamento de escolha para a aspergilose invasiva é o voriconazol, um antifúngico da classe dos triazóis de segunda geração. Ele demonstrou superioridade em relação à anfotericina B convencional em termos de sobrevida e resposta clínica. O tratamento deve ser iniciado precocemente, muitas vezes de forma empírica em pacientes de alto risco com achados radiológicos sugestivos. Alternativas incluem a anfotericina B lipossomal ou isavuconazol, especialmente em casos de intolerância ou interações medicamentosas graves com o voriconazol, que é um potente inibidor do citocromo P450.
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