UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2022
Mulher, 32 anos, possui extensa sequela de tuberculose pulmonar nos lobos superiores. Há 4 meses, vem apresentando emagrecimento, fadiga, tosse com expectoração purulenta e episódios de hemoptise de pequena quantidade. Os três exames de escarro espontâneo mostraram baciloscopia, teste molecular para micobacterium tuberculosis e cultura para tuberculose negativos. Tomografia computadorizada (TC) do tórax: múltiplas cavidades de parede espessa com conteúdo móvel em seu interior. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Cavidade pulmonar pré-existente + conteúdo móvel (sinal do sino) + sintomas crônicos + baciloscopia negativa → Aspergilose Crônico Cavitária.
A presença de cavidades pulmonares pré-existentes (como sequela de tuberculose), sintomas crônicos como emagrecimento, tosse e hemoptise, associados a exames negativos para tuberculose e achados de imagem como conteúdo móvel (aspergiloma) dentro da cavidade, são altamente sugestivos de aspergilose crônico cavitária.
A aspergilose crônico cavitária (ACC) é uma forma de aspergilose pulmonar que ocorre em pacientes com doença pulmonar estrutural pré-existente, como sequelas de tuberculose, DPOC, sarcoidose ou bronquiectasias. Caracteriza-se pela formação de uma ou mais cavidades pulmonares, muitas vezes contendo um aspergiloma (bola fúngica), e sintomas crônicos. É uma condição subdiagnosticada e de progressão lenta, que pode levar à destruição pulmonar progressiva se não tratada. O diagnóstico da ACC baseia-se na combinação de achados clínicos, radiológicos e microbiológicos. Clinicamente, os pacientes apresentam tosse crônica, expectoração, dispneia, fadiga, emagrecimento e hemoptise, que pode ser grave. A tomografia computadorizada de tórax é essencial, revelando cavidades de parede espessa, muitas vezes com um nódulo ou massa móvel em seu interior (o aspergiloma, também conhecido como sinal do sino ou Monod). Microbiologicamente, a cultura de escarro para Aspergillus pode ser positiva, e a sorologia para anticorpos IgG anti-Aspergillus é um teste diagnóstico importante, especialmente quando a cultura é negativa. É fundamental excluir outras causas de cavidades pulmonares, como tuberculose, micobactérias não tuberculosas e neoplasias. O tratamento da ACC envolve o uso prolongado de antifúngicos, sendo os azólicos (itraconazol, voriconazol) as drogas de escolha. A duração do tratamento pode ser de 6 a 12 meses ou mais, dependendo da resposta clínica e radiológica. Em casos de hemoptise maciça ou doença localizada que não responde à terapia antifúngica, a cirurgia pode ser uma opção. O prognóstico varia, mas o tratamento adequado pode estabilizar a doença e melhorar a qualidade de vida, embora a erradicação completa seja difícil em muitos casos.
Clinicamente, os pacientes apresentam sintomas crônicos como tosse, expectoração, emagrecimento, fadiga e hemoptise. Radiologicamente, a TC de tórax revela cavidades pulmonares pré-existentes com espessamento parietal e, frequentemente, um nódulo ou massa com conteúdo móvel em seu interior (aspergiloma ou sinal do sino).
A diferenciação é crucial. Na aspergilose crônico cavitária, os exames para Mycobacterium tuberculosis (baciloscopia, teste molecular, cultura) são repetidamente negativos. A história de cavidades pré-existentes e a presença de aspergiloma na TC são fortes indicativos de aspergilose, enquanto a tuberculose reativada teria exames positivos para TB.
O tratamento primário é com antifúngicos azólicos, como o itraconazol ou voriconazol, por períodos prolongados (meses a anos). Em casos selecionados, especialmente com hemoptise grave ou falha terapêutica, a ressecção cirúrgica da cavidade pode ser considerada.
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