HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2024
Mulher de 35 anos de idade comparece ao ambulatório para avaliação de asma de difícil controle. Conta que tem diagnóstico de asma desde os 25 anos de idade e que manteve o controle adequado da doença até os 34 anos, com uso de corticoide inalatório com broncodilatador em baixas doses. Há um ano, passou a apresentar episódios recorrentes de tosse, com expectoração esbranquiçada, e dispneia leve a moderada associada. Desde então, vem em escalonamento progressivo da terapia, sendo que atualmente está em uso de corticoide inalatório em altas doses, broncodilatadores de longa duração em dose máxima e inibidor de leucotrienos. Nos últimos 4 meses, precisou fazer uso de corticoide e antibióticos sistêmicos por cinco vezes, em virtude de piora da tosse e expectoração. Além disso, também tem história de rinite alérgica, que está bem controlada no momento. Não tem sintomas de doença do refluxo gastroesofágico e realizou adequadamente as medidas de controle ambiental orientadas. Os exames complementares evidenciam: Hb 13,2g/dL; Ht 40%; Leuco 7000/mm³; neutrófilos 4500/mm³; eosinófilos 1100/mm³; Plq 200.000/mm³; Ur 30mg/dL; Cr 1,0mg/dL e IgE total 1580ng/mL (VR < 168ng/mL). A imagem da tomografia de tórax realizada pode ser vista a seguir: Considerando a apresentação clínica e alterações de exames complementares, qual é o diagnóstico?
Asma difícil controle + Eosinofilia + IgE total muito alta + Bronquiectasias centrais = Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA).
A Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA) deve ser considerada em pacientes com asma de difícil controle, especialmente se apresentarem eosinofilia periférica, níveis elevados de IgE total e exacerbações recorrentes. A presença de bronquiectasias centrais na TC de tórax é um achado chave que corrobora o diagnóstico.
A Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA) é uma doença pulmonar inflamatória complexa que ocorre em indivíduos com asma ou fibrose cística, caracterizada por uma resposta imune exagerada ao fungo Aspergillus fumigatus que coloniza as vias aéreas. É uma causa importante de asma de difícil controle e, se não tratada, pode levar a danos pulmonares irreversíveis, como bronquiectasias. O reconhecimento da ABPA é fundamental para o residente, pois o diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem prevenir a progressão da doença. A fisiopatologia da ABPA envolve uma reação de hipersensibilidade tipo I e III aos antígenos do Aspergillus. A colonização do trato respiratório pelo fungo em pacientes atópicos leva à produção de IgE e IgG específicas, ativação de eosinófilos e liberação de citocinas pró-inflamatórias, resultando em inflamação crônica das vias aéreas, formação de tampões mucosos e, eventualmente, bronquiectasias. Os achados clínicos incluem asma refratária, tosse com expectoração, febre baixa e, em casos graves, hemoptise. Laboratorialmente, observa-se eosinofilia periférica e níveis muito elevados de IgE total e específica para Aspergillus. O tratamento da ABPA visa suprimir a resposta inflamatória e controlar a colonização fúngica. Corticosteroides sistêmicos são a base do tratamento, reduzindo a inflamação e a eosinofilia. Antifúngicos azólicos, como itraconazol ou voriconazol, são frequentemente utilizados como terapia adjuvante para diminuir a carga fúngica e a necessidade de corticosteroides, melhorando o prognóstico. A monitorização regular dos níveis de IgE total e da função pulmonar é essencial para avaliar a resposta ao tratamento e detectar exacerbações. Em casos refratários, terapias biológicas podem ser consideradas.
Os critérios incluem asma, eosinofilia periférica (>500 células/mm³), IgE total elevada (>1000 UI/mL), teste cutâneo positivo para Aspergillus fumigatus ou IgE específica para Aspergillus elevada, precipitinas séricas para Aspergillus e achados radiológicos compatíveis, como bronquiectasias centrais.
A IgE total está elevada na ABPA devido à intensa resposta imune alérgica ao Aspergillus fumigatus. O fungo coloniza as vias aéreas, e a exposição contínua aos seus antígenos estimula a produção de IgE, que desempenha um papel central na fisiopatologia da doença.
O tratamento principal da ABPA envolve corticosteroides sistêmicos (como prednisona) para controlar a inflamação e reduzir a eosinofilia. Antifúngicos (como itraconazol ou voriconazol) são frequentemente adicionados para reduzir a carga fúngica e a necessidade de corticosteroides, melhorando o controle da doença.
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