Asma Não Controlada: Otimização do Tratamento e Comorbidades

HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2025

Enunciado

Paciente feminina de 37 anos vem em consulta de retorno. Ela havia procurado atendimento inicialmente por queixa de tosse seca persistente e dispneia progressiva até para andar no plano, sendo que em alguns dias tinha até que parar para andar dois quarteirões. Referia que os sintomas pioravam com mudança de tempo, contato com poeiras e pelos de animais e que algumas noites percebia um chiado no peito. Já tinha ido algumas vezes a pronto atendimentos nos últimos meses por conta de falta de ar. Na ocasião da primeira consulta, foi feita a hipótese de asma, solicitada espirometria e iniciado tratamento com formoterol-budesonida 12/400 mcg 12/12h. A paciente retorna hoje referindo melhora importante dos sintomas, mantendo sintomas noturnos e necessidade de medicação de resgate pelo menos 1 a 2 vezes por semana. Seu score no Asthma Control Test (ACT) é de 18 de 25. Não teve mais buscas ao pronto-socorro. Está utilizando regularmente a medicação inalatória prescrita, refere coriza e prurido nasal persistentes e importantes, pirose e regurgitação a depender da alimentação. Tirou tapetes e cortinas de casa, mas mantém exposição ao cachorro da vizinha, que entra na sua casa regularmente. Nega história de asma na infância. Ao exame físico, paciente em bom estado geral, corada, hidratada, IMC 33 kg/m². Exame cardiovascular sem alterações, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes bilateralmente e tempo expiratório aumentado, com raros sibilos expiratórios. SpO₂ em ar ambiente de 96%, frequência respiratória de 16 ipm. Traz espirometria mostrando distúrbio ventilatório obstrutivo leve com resposta ao broncodilatador, hemograma com eosinófilos de 350/mcL (4%) e IgE total de 200 UI/mL.Assinale a alternativa que corresponde à melhor classificação de gravidade e conduta nesse momento.

Alternativas

1. A) Trata-se de asma de difícil controle, sendo sugerido aumento da frequência de formoterol-budesonida para 3x/dia, checar técnica de uso da medicação inalatória, tratar rinite e refluxo e afastar da exposição ao cão.
2. B) Trata-se de asma leve controlada, dado que a espirometria mostrou apenas um distúrbio obstrutivo leve, e a paciente referiu melhora importante dos sintomas. Sugere-se manter as medicações atuais e tratar a rinite.
3. C) Trata-se de asma moderada, pois a paciente está em STEP 4 de tratamento segundo o GINA 2024. Sugere-se adicionar um anticolinérgico de longa ação ou um antileucotrieno para melhora do controle.
4. D) Trata-se de asma grave não controlada, sendo indicado agora o uso de imunobiológico devido ao fenótipo alérgico-eosinofílico. A escolha entre omalizumabe e mepolizumab dependerá da disponibilidade da medicação.

Pérola Clínica

Asma com sintomas semanais/noturnos, uso de resgate, ACT < 20, apesar de STEP 3/4 → Asma não controlada/difícil controle.

Resumo-Chave

A paciente apresenta asma não controlada, apesar de estar em tratamento com corticoide inalatório e agonista beta-2 de longa ação (formoterol-budesonida). É crucial otimizar o tratamento atual, checar a técnica inalatória, identificar e tratar comorbidades (rinite, refluxo) e remover gatilhos ambientais antes de escalar para tratamentos mais complexos como imunobiológicos.

Contexto Educacional

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que afeta milhões de pessoas globalmente. O controle da asma é fundamental para prevenir exacerbações, melhorar a qualidade de vida e reduzir a morbimortalidade. A avaliação do controle da asma é feita com base na frequência dos sintomas diurnos e noturnos, uso de medicação de resgate, limitação de atividades e função pulmonar, além de questionários como o Asthma Control Test (ACT). A paciente em questão apresenta asma não controlada, apesar do uso de formoterol-budesonida (que a coloca no STEP 3 ou 4 do GINA, dependendo da dose). Seus sintomas noturnos, uso semanal de resgate e ACT de 18 indicam controle inadequado. Antes de escalar o tratamento para etapas mais avançadas ou imunobiológicos, é imperativo revisar a adesão à medicação, a técnica inalatória, identificar e tratar comorbidades (rinite alérgica, refluxo gastroesofágico) e remover fatores desencadeantes ambientais (exposição a alérgenos como pelos de animais). A asma de difícil controle é aquela que permanece não controlada apesar de tratamento otimizado em doses elevadas de corticoide inalatório e LABA, e após a exclusão de fatores contribuintes. Somente após essa otimização completa e reavaliação, se a asma persistir não controlada, é que se considera a adição de outras terapias, como anticolinérgicos de longa ação, antileucotrienos ou, em casos selecionados, imunobiológicos, conforme as diretrizes do GINA.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para classificar a asma como não controlada?

A asma é considerada não controlada se o paciente apresenta sintomas diurnos mais de 2 vezes por semana, qualquer sintoma noturno, necessidade de medicação de resgate mais de 2 vezes por semana, ou qualquer limitação de atividade devido à asma. Um ACT score < 20 também indica controle inadequado.

Qual a importância de tratar comorbidades na asma de difícil controle?

Comorbidades como rinite alérgica, refluxo gastroesofágico e obesidade podem piorar o controle da asma e devem ser ativamente investigadas e tratadas, pois sua resolução pode levar a uma melhora significativa dos sintomas asmáticos.

Quando considerar o uso de imunobiológicos na asma?

Imunobiológicos são considerados para pacientes com asma grave não controlada, apesar do tratamento otimizado no STEP 5 do GINA, após exclusão de má adesão, técnica inalatória incorreta e tratamento inadequado de comorbidades. A escolha depende do fenótipo (alérgico, eosinofílico).

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