HASP - Hospital Adventista de São Paulo — Prova 2022
Mulher de 31 anos, vem à consulta ambulatorial especializada com diagnóstico de rinite alérgica e asma desde a infância, relata ter apresentado sintomas diários, utilizando associação beta 2 de longa duração e corticóide inalatório em altas doses e com 6 idas aos Pronto Socorro nos últimos 21 dias devido à dispneia. No momento desta consulta estava assintomático. Qual a conduta?
Asma não controlada apesar de altas doses → Investigar adesão, técnica inalatória e gatilhos antes de escalar tratamento.
Em pacientes com asma grave e sintomas persistentes, mesmo em altas doses de medicação, a primeira etapa é sempre investigar a adesão ao tratamento, a técnica correta de uso dos inaladores e a exposição a fatores desencadeantes. Muitos casos de 'asma refratária' são, na verdade, asma mal controlada por fatores modificáveis.
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por hiperresponsividade brônquica e obstrução variável do fluxo aéreo. O controle da asma é avaliado pela frequência de sintomas diurnos e noturnos, uso de medicação de resgate, limitações de atividade e exacerbações. Quando um paciente apresenta sintomas diários e múltiplas idas ao pronto-socorro, mesmo utilizando altas doses de corticoide inalatório (CI) e beta-2 agonista de longa duração (LABA), sua asma é considerada não controlada ou grave. Antes de escalar o tratamento farmacológico, é imperativo realizar uma avaliação abrangente para identificar fatores que contribuem para o mau controle. Isso inclui verificar a adesão do paciente à medicação, a técnica correta de uso dos inaladores (um erro comum que compromete a entrega do fármaco), e a exposição a fatores desencadeantes como alérgenos, irritantes ambientais (fumaça, poluição), infecções respiratórias e comorbidades não tratadas (rinite alérgica, doença do refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia do sono). Somente após otimizar esses fatores e garantir que o paciente está recebendo o máximo benefício do tratamento atual, deve-se considerar a progressão para etapas mais avançadas do tratamento da asma, como a adição de modificadores de leucotrienos (montelucaste), tiotrópio, ou terapias biológicas para asma grave. O encaminhamento para serviço de urgência é para exacerbações agudas, e não para uma consulta ambulatorial onde o paciente está assintomático.
Deve-se investigar a adesão ao tratamento prescrito, a técnica correta de uso dos dispositivos inalatórios, a exposição a fatores desencadeantes (alérgenos, irritantes, infecções), comorbidades não tratadas (rinite, DRGE, obesidade) e diagnósticos diferenciais.
Uma técnica inalatória incorreta impede que a medicação chegue adequadamente às vias aéreas, reduzindo sua eficácia. Isso pode levar a sintomas persistentes e à falsa impressão de que o tratamento é ineficaz, quando na verdade o problema é a administração.
Montelucaste pode ser considerado como terapia adicional em pacientes com asma persistente que permanecem sintomáticos apesar do uso adequado de CI/LABA. Corticosteroide oral é reservado para exacerbações agudas ou para asma grave refratária após otimização de todas as outras medidas e exclusão de fatores modificáveis.
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