Asma Grave: Escalonamento Terapêutico e Biológicos

UERN - Universidade do Estado do Rio Grande do Norte — Prova 2025

Enunciado

Um homem de 58 anos com diagnóstico de asma há 20 anos procura acompanhamento após uma exacerbação recente que necessitou de corticoterapia sistêmica durante 7 dias. Ele apresenta histórico de exacerbações frequentes (3 nos últimos 12 meses) e relata sintomas quase diários, com necessidade do uso de medicação de resgate 4 a 5 vezes por semana. Apesar de estar em uso regular de uma combinação de corticosteroide inalatório (ICS) em dose baixa com um agonista beta-2 de longa duração (LABA), o controle da asma está inadequado. Sua técnica inalatória foi revisada e é correta, e ele demonstra boa adesão ao tratamento. Exames laboratoriais demonstram eosinofilia periférica de 450 células/μL. Espirometria pós-BD (broncodilatador) mostra um VEF1 de 65% do previsto e relação VEF1/CVF de 0,68, ambos compatíveis com obstrução moderada ao fluxo aéreo. Com base nas diretrizes do GINA 2023, qual seria a melhor abordagem de tratamento para esse paciente?

Alternativas

1. A) Aumentar imediatamente a dose do corticosteroide inalatório para o nível alto, mantendo a combinação com LABA, além de introduzir tiotrópio, com reavaliação em 3 meses.
2. B) Associar um anticorpo monoclonal anti-IL-5 (mepolizumabe ou reslizumabe) ao tratamento atual, baseado nos níveis elevados de eosinófilos, independentemente de outros ajustes na terapia inalatória.
3. C) Escalar o tratamento para corticosteroide inalatório em dose média/alta em combinação com LABA, introduzir tiotrópio inalatório e considerar o uso de um biológico para controle de asma grave caso os sintomas persistam.
4. D) Suspender o uso atual de ICS+LABA e substituir por um antagonista muscarínico de longa duração (LAMA) isolado, dado a obstrução pulmonar persistente e a provável contribuição de fatores irreversíveis.

Pérola Clínica

Asma grave não controlada com eosinofilia → Otimizar ICS/LABA + LAMA + considerar biológico (anti-IL5) se persistir.

Resumo-Chave

Em pacientes com asma grave não controlada, mesmo em uso de ICS/LABA em dose baixa, a abordagem inicial é escalar a terapia inalatória para doses mais altas e adicionar um LAMA. A presença de eosinofilia periférica é um marcador importante que indica a possibilidade de resposta a terapias biológicas anti-IL-5, que devem ser consideradas se o controle não for alcançado.

Contexto Educacional

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que afeta milhões de pessoas globalmente, sendo um desafio diagnóstico e terapêutico, especialmente em suas formas graves. O manejo adequado é crucial para prevenir exacerbações, melhorar a qualidade de vida e reduzir a morbimortalidade. As diretrizes do GINA (Global Initiative for Asthma) são a principal referência para o tratamento, propondo uma abordagem escalonada baseada no controle dos sintomas e risco de exacerbações. A asma grave não controlada é definida pela persistência de sintomas e/ou exacerbações apesar do tratamento otimizado com ICS em dose alta e LABA, ou pela necessidade de corticosteroides sistêmicos para manter o controle.A fisiopatologia da asma envolve inflamação das vias aéreas, hiper-responsividade brônquica e obstrução do fluxo aéreo, que pode ser reversível ou parcialmente reversível. A identificação do fenótipo da asma, como a asma eosinofílica, é fundamental para guiar a escolha de terapias mais específicas. A eosinofilia periférica, juntamente com a história clínica de exacerbações e sintomas persistentes, indica a necessidade de intensificar o tratamento. A espirometria é essencial para avaliar a função pulmonar e a gravidade da obstrução.O tratamento da asma grave não controlada envolve a otimização da terapia inalatória, que pode incluir o aumento da dose do ICS/LABA e a adição de um LAMA, como o tiotrópio. Se o controle ainda não for alcançado, e especialmente em pacientes com fenótipo eosinofílico, a introdução de terapias biológicas, como os anti-IL-5 (mepolizumabe, reslizumabe), torna-se uma opção eficaz. Essas terapias visam modular a resposta inflamatória específica, proporcionando um controle superior da doença e reduzindo as exacerbações, representando um avanço significativo no manejo da asma grave.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para considerar a asma como 'não controlada'?

A asma é considerada não controlada quando o paciente apresenta sintomas diurnos mais de duas vezes por semana, qualquer despertar noturno devido à asma, necessidade de medicação de resgate mais de duas vezes por semana ou qualquer limitação de atividade devido à asma.

Quando devo considerar a adição de um LAMA (tiotrópio) no tratamento da asma?

O tiotrópio (LAMA) deve ser considerado como uma opção adicional em pacientes com asma não controlada que já estão em uso de ICS em dose média a alta combinado com LABA, conforme as diretrizes GINA, geralmente no passo 4 ou 5 do tratamento.

Qual a importância da eosinofilia periférica na decisão terapêutica para asma grave?

A eosinofilia periférica é um biomarcador importante que sugere um fenótipo de asma eosinofílica. Pacientes com este perfil têm maior probabilidade de responder a terapias biológicas direcionadas, como os anticorpos monoclonais anti-IL-5 (mepolizumabe, reslizumabe), que podem ser considerados em asma grave não controlada.

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