INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2025
Menino de 6 anos é levado à emergência com quadro de dispneia. Sua mãe, que o acompanha, refere que o paciente tem asma, com uso irregular de corticosteroide inalatório, e apresenta crises frequentes. Relata também que o último episódio se iniciou há 2 dias, com quadro de tosse, febre e “chiado no peito”. Hoje a criança está pior, com dificuldade para respirar.\n\nAo exame físico, o paciente está agitado, sem conseguir completar frases, taquidispneico; frequência respiratória (FR) de 40 incursões respiratórias por minuto (irpm); sibilos difusos à ausculta pulmonar; tiragem intercostal; tempo expiratório prolongado; e saturação de oxigênio (O2) de 90% em ar ambiente. O paciente pesa 24 kg.\n\nDe imediato, o paciente recebe, por via inalatória, três ciclos de 6 jatos de salbutamol de 100 mcg por 1 jato, utilizando-se espaçador, com intervalo de 20 minutos entre cada ciclo. Após a conduta inicial, a criança é reavaliada, apresentando discreta melhora. O paciente continua com agitação e sem conseguir completar frases, com FR de 36 irpm, saturação de O2 de 91% em ar ambiente, taquidispneia, tiragem intercostal e sibilância difusa.\n\nColeta-se, então, a gasometria arterial em ar ambiente, que mostra pH de 7,37, pO2 de 80 mmHg (80-100 mmHg), pCO2 de 33 mmHg (32–48 mmHg), bicarbonato de 22 mEq/L (20-28 mEq/L) e saturação de O2 de 91%.\n\nConsiderando esse caso clínico, faça o que se pede nos itens a seguir. \n\na) Interprete os achados da gasometria, relacionando-os com o quadro clínico do paciente. (valor: 2,0 pontos) \n\nb) Cite 3 medidas terapêuticas que devem ser realizadas nesse momento no paciente em questão. (valor: 3,0 pontos) \n\nc) Há indicação de intubação orotraqueal nesse caso? Cite 2 argumentos que justifiquem sua resposta. (valor: 2,0 pontos) \n\nd) Cite 3 critérios necessários para que se indique a internação hospitalar nesse caso. (valor: 3,0 pontos)
pCO2 'normal' (35-45) em asmático com taquidispneia indica fadiga muscular e falência respiratória iminente.
A crise de asma grave que não responde a SABA inicial exige terapia adjuvante imediata (Ipratrópio, Corticoide, MgSO4) e monitorização rigorosa da ventilação.
O manejo da asma aguda grave em pediatria foca na reversão rápida da obstrução ao fluxo aéreo e na correção da hipoxemia. O caso apresenta um paciente com sinais de gravidade (incapacidade de completar frases, agitação, SatO2 90%) que não respondeu adequadamente aos ciclos iniciais de broncodilatador. A gasometria com pCO2 de 33 mmHg, embora no limite inferior da normalidade, é preocupante pois o paciente ainda está taquidispneico, sugerindo que ele está começando a perder a capacidade de compensar. A indicação de IOT deve ser reservada para casos de alteração do nível de consciência, exaustão extrema ou acidose respiratória progressiva, pois a ventilação mecânica na asma é associada a alto risco de barotrauma. O tratamento deve ser escalonado com Ipratrópio e Sulfato de Magnésio antes de considerar medidas invasivas.
Inicialmente, o paciente apresenta alcalose respiratória (pCO2 baixo) devido à hiperventilação. A normalização da pCO2 (pseudonormalização) em um paciente com sinais de desconforto é um sinal de alarme para fadiga da musculatura respiratória. A acidose respiratória (pCO2 alto) indica falência respiratória franca e necessidade de suporte ventilatório avançado.
As medidas incluem: 1) Corticosteroide sistêmico (EV ou VO) precoce; 2) Brometo de Ipratrópio associado ao beta-2-agonista; 3) Sulfato de Magnésio EV (25-75 mg/kg) para broncodilatação; 4) Oxigenioterapia para manter SatO2 entre 93-95%.
Os critérios incluem: resposta incompleta ou ausente após tratamento inicial na emergência, necessidade persistente de oxigênio (SatO2 < 92%), persistência de taquidispneia moderada a grave, histórico de crises fatais ou múltiplas hospitalizações, e impossibilidade de manejo domiciliar ou acompanhamento ambulatorial.
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