Ascite Refratária na Cirrose: Definição e Manejo

UFPB/HULW - Hospital Universitário Lauro Wanderley - João Pessoa (PB) — Prova 2022

Enunciado

Em relação à ascite, é correto afirmar:

Alternativas

1. A) A ascite refratária ocorre em até 10% dos pacientes com cirrose e é definida como a persistência de ascite tensa, apesar da terapia diurética máxima (espironolactona, 400 mg/dia, e furosemida, 160 mg/dia), ou o desenvolvimento de azotemia ou distúrbios eletrolíticos em doses submáximas de diuréticos.
2. B) Um GASA reduzido e um baixo nível de proteína (menor que 2,5 g/dl) são vistos na maioria casos de congestão hepática secundária à doença cardíaca ou à síndrome de Budd-Chiari.
3. C) Um gradiente de albumina soro-ascite maior que 1,1 é mais comumente encontrado em uma carcinomatose peritoneal.
4. D) Nos pacientes com ascite decorrente de hipertensão portal, apenas 50% respondem à terapia dupla de espironolactona + furosemida. 
5. E) Quando o paciente tem ascite e o sódio sérico menor que 125 mEq/l, a conduta será suplementar sódio com solução salina a 3%.

Pérola Clínica

Ascite refratária = persistência de ascite tensa com diuréticos máximos OU complicações com doses submáximas.

Resumo-Chave

A ascite refratária é uma complicação grave da cirrose, definida pela falha em controlar a ascite com doses máximas de diuréticos ou pelo desenvolvimento de efeitos adversos (azotemia, distúrbios eletrolíticos) que impedem o uso de doses eficazes. Isso ocorre em uma parcela significativa dos pacientes e exige abordagens terapêuticas alternativas.

Contexto Educacional

A ascite, o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, é a complicação mais comum da cirrose hepática e um marcador de doença hepática avançada. Seu manejo inicial envolve restrição de sódio e terapia diurética combinada com espironolactona e furosemida. No entanto, uma parcela significativa dos pacientes desenvolve ascite refratária, uma condição que aumenta a morbidade e mortalidade e exige abordagens terapêuticas mais complexas. A ascite refratária é uma complicação grave que afeta até 10% dos pacientes com cirrose. Sua definição é precisa: persistência de ascite tensa apesar do uso de doses máximas de diuréticos (espironolactona 400 mg/dia e furosemida 160 mg/dia) por pelo menos uma semana, ou o desenvolvimento de complicações induzidas por diuréticos (azotemia, hiponatremia, hipercalemia) que impedem o uso de doses eficazes. É crucial diferenciar a ascite refratária da ascite de difícil controle, que pode responder a ajustes na terapia diurética. O manejo da ascite refratária é desafiador e visa aliviar os sintomas e prevenir complicações. As principais opções incluem paracentese de grande volume terapêutica, que oferece alívio sintomático rápido, e a colocação de um shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS), que desvia o fluxo sanguíneo portal e reduz a pressão portal. O transplante hepático é a única cura definitiva para a cirrose e suas complicações, incluindo a ascite refratária, e deve ser considerado em pacientes elegíveis.

Perguntas Frequentes

Como é definida a ascite refratária?

A ascite refratária é definida pela persistência de ascite tensa, apesar da terapia diurética máxima (espironolactona 400 mg/dia e furosemida 160 mg/dia), ou pelo desenvolvimento de azotemia ou distúrbios eletrolíticos (como hiponatremia ou hipercalemia) que impedem o uso de doses eficazes de diuréticos.

Quais são as opções de tratamento para ascite refratária?

As opções incluem paracentese de grande volume repetida, colocação de shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS), e em casos selecionados, transplante hepático. O uso de diuréticos é ajustado para evitar complicações.

Qual a importância do GASA no diagnóstico diferencial da ascite?

O Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA) é crucial para diferenciar a ascite por hipertensão portal (GASA > 1,1 g/dL) de outras causas (GASA < 1,1 g/dL), como carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal ou pancreatite. Um GASA reduzido e baixo nível de proteína na ascite geralmente indicam causas não relacionadas à hipertensão portal.

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