UNESC - Centro Universitário do Espírito Santo — Prova 2024
Paciente masculino, 72 anos, com cirrose hepática de etiologia alcoólica, abstinente há 1 ano, é admitido no hospital pela terceira vez no mês por quadro de ascite tensa. Em cada admissão prévia foi submetido à paracenteses de alívio com remoção de 2 e 3 litros de fluido. Ele refere estar seguindo uma dieta restrita de sódio (2g/dia) e tomando 160 mg de furosemida e 400 mg de espironolactona ao dia. A concentração urinária de sódio é baixa, comprovando sua obediência à dieta com baixo teor de sódio. O sódio e o potássio séricos são de 125 mEq/L e 4,2 mEq/L, respectivamente. Qual é a conduta inicial mais apropriada no tratamento da ascite deste paciente?
Ascite refratária + hiponatremia + paracenteses prévias → Paracentese de grande volume com albumina.
Em pacientes com ascite tensa e refratária a diuréticos em doses máximas, especialmente na presença de hiponatremia, a paracentese de grande volume é a conduta inicial mais apropriada. A reposição intravenosa de albumina é crucial para prevenir a disfunção circulatória pós-paracentese, uma complicação grave que pode levar à síndrome hepatorrenal.
A ascite é a complicação mais comum da cirrose hepática descompensada, afetando cerca de 50% dos pacientes em 10 anos. A ascite refratária, que ocorre em 5-10% dos pacientes com ascite, é definida pela falha em controlar o acúmulo de líquido ascítico com doses máximas de diuréticos e restrição de sódio, ou pela recorrência precoce após paracentese. Sua presença indica um estágio avançado da doença hepática e está associada a um prognóstico reservado. A fisiopatologia da ascite na cirrose envolve a hipertensão portal, que leva à vasodilatação esplâncnica e subsequente hipovolemia arterial efetiva. Isso ativa sistemas vasoconstritores (sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervoso simpático), resultando em retenção renal de sódio e água. Na ascite refratária, esses mecanismos são exacerbados, e os diuréticos tornam-se ineficazes. A hiponatremia dilucional é uma complicação frequente devido à retenção de água livre. O tratamento da ascite refratária é desafiador. A paracentese de grande volume (remoção de todo o líquido ascítico possível) é a terapia de escolha para alívio sintomático e controle da ascite. Para prevenir a disfunção circulatória pós-paracentese, que pode levar à síndrome hepatorrenal, é crucial a reposição de albumina intravenosa (6-8 g de albumina por litro de ascite removida acima de 5 litros). Outras opções incluem o TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) em casos selecionados e, em última instância, o transplante hepático. O prognóstico da ascite refratária é desfavorável, com sobrevida média de 6 a 12 meses.
A ascite refratária é definida pela incapacidade de mobilizar o líquido ascítico ou pela recorrência precoce da ascite, apesar do uso de diuréticos em doses máximas (por exemplo, espironolactona 400 mg/dia e furosemida 160 mg/dia) e restrição de sódio na dieta.
A reposição de albumina é essencial para prevenir a disfunção circulatória pós-paracentese (DCPP), que pode ocorrer após a remoção de mais de 5 litros de líquido ascítico. A DCPP pode levar à hipovolemia, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e, consequentemente, à síndrome hepatorrenal e aumento da mortalidade.
A hiponatremia (sódio sérico < 130 mEq/L) é comum em pacientes com cirrose avançada e ascite refratária, refletindo a diluição e a retenção de água livre. Nesses casos, o aumento das doses de diuréticos pode agravar a hiponatremia, sendo a paracentese terapêutica a principal estratégia para o controle da ascite.
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