UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2023
Homem de 62 anos com cirrose hepática por álcool é admitido no hospital pela terceira vez em um mês com ascite tensa. Faz dieta com restrição de sódio. AP: encefalopatia hepática persistente. Uso diário de furosemida 160 mg e espironolactona 400 mg. Exames laboratoriais: Na 135 mEq/L e K 4,2 mEq/L; Na urinário baixo (40 mmol/dia). A conduta inicial é
A ascite é a complicação mais comum da cirrose hepática, resultando do aumento da pressão portal e da vasodilatação esplâncnica, levando à retenção de sódio e água. O manejo inicial envolve restrição de sódio e uso de diuréticos, tipicamente uma combinação de espironolactona e furosemida. No entanto, uma parcela significativa dos pacientes desenvolve ascite refratária, que é um marcador de pior prognóstico. A ascite refratária é definida pela falha em controlar a ascite com doses máximas de diuréticos ou pela recorrência precoce após paracentese. Nesses casos, a paracentese de alívio de grande volume torna-se a principal estratégia terapêutica para aliviar os sintomas e reduzir a pressão intra-abdominal. É crucial a reposição de albumina intravenosa (6-8g por litro de ascite removida) quando mais de 5 litros de líquido ascítico são retirados, a fim de prevenir a disfunção circulatória pós-paracentese, que pode levar à insuficiência renal e hiponatremia. Outras opções para ascite refratária incluem o shunt intra-hepático portossistêmico por via transjugular (TIPS), que desvia o fluxo sanguíneo portal para a circulação sistêmica, reduzindo a pressão portal. Contudo, o TIPS pode exacerbar a encefalopatia hepática, o que é uma preocupação no caso descrito. O manejo deve ser individualizado, considerando o estado clínico do paciente, comorbidades e riscos associados a cada intervenção.
A ascite refratária é definida pela incapacidade de mobilizar a ascite ou prevenir sua recorrência com doses máximas de diuréticos (espironolactona 400 mg/dia e furosemida 160 mg/dia) ou pela recorrência precoce após paracentese terapêutica.
A conduta inicial para ascite refratária com ascite tensa é a paracentese de alívio de grande volume. A reposição de albumina intravenosa é recomendada para volumes de líquido ascítico removidos superiores a 5 litros para prevenir disfunção circulatória.
O shunt intra-hepático portossistêmico por via transjugular (TIPS) é uma opção para pacientes com ascite refratária que não respondem à paracentese de repetição, desde que não haja contraindicações como encefalopatia hepática persistente ou insuficiência cardíaca grave.
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