UNITAU - Universidade de Taubaté (SP) — Prova 2023
Um paciente de 65 anos, com história de cirrose por hepatite C crônica e encefalopatia hepática persistente, é admitido com ascite grau 3, tensa. Esta é a terceira hospitalização em um mês, com o mesmo quadro. Em cada admissão prévia, foi submetido a paracenteses de alívio, com retirada de 2 a 3 litros de líquido ascítico. Tem sido tratado com dieta hipossódica (88 mEq de sódio/dia), espironolactona (400 mg/dia) e furosemida (160 mg/dia). Dosagem de sódio urinário foi de 40 mEq/24 horas. As dosagens séricas de sódio e potássio mostraram 129 mEq/L e 4,4 mEq/L, respectivamente. Outros Clínica Médica exames complementares: albumina sérica 3,1 g/dL, bilirrubina total 4,0 mg/dL (normal até 1,2 mg/dL), RNI 1,80 e creatinina sérica 1,2 mg d/L. (basal de 0,6mg d/L)A partir dos dados acima, assinale a conduta INCORRETA:
Hiponatremia dilucional em cirrose com ascite refratária e encefalopatia → Restrição hídrica, NÃO reposição de sódio.
A hiponatremia em pacientes cirróticos com ascite e encefalopatia é tipicamente dilucional, devido à retenção hídrica excessiva. A reposição de sódio nesses casos é contraindicada, pois pode piorar a sobrecarga de volume e não corrige a causa subjacente. A conduta correta é a restrição hídrica.
A ascite é a complicação mais comum da cirrose, resultando do acúmulo de líquido na cavidade peritoneal devido à hipertensão portal e à vasodilatação esplâncnica, que leva à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e retenção de sódio e água. Quando a ascite não responde ao tratamento diurético máximo e à restrição de sódio, é classificada como ascite refratária, um estágio avançado da doença hepática que confere um prognóstico desfavorável. O paciente do caso apresenta ascite refratária, evidenciada pela necessidade de paracenteses repetidas apesar das doses máximas de diuréticos e dieta hipossódica. A hiponatremia (sódio sérico de 129 mEq/L) é comum nesses pacientes e é tipicamente dilucional, causada pela retenção excessiva de água livre devido à secreção não osmótica de ADH. A encefalopatia hepática persistente é outra complicação grave, que pode ser exacerbada por desequilíbrios eletrolíticos ou diuréticos. A conduta para hiponatremia dilucional em cirróticos é a restrição hídrica, e não a reposição de sódio, que pode agravar a sobrecarga de volume. A suspensão de diuréticos pode ser considerada em casos de encefalopatia ou disfunção renal. O TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) é uma opção para ascite refratária, mas deve-se ponderar o risco de piora da encefalopatia. Pacientes com ascite refratária devem ser avaliados para transplante hepático, independentemente do MELD, pois a ascite refratária por si só é uma indicação.
Ascite refratária é definida pela falha em mobilizar a ascite ou prevenir sua recorrência precoce, apesar do uso de diuréticos em doses máximas (espironolactona 400 mg/dia e furosemida 160 mg/dia) e restrição de sódio na dieta. Também inclui a ocorrência de complicações induzidas por diuréticos que impedem o aumento da dose.
A hiponatremia em cirróticos é geralmente dilucional. A principal medida é a restrição hídrica (1-1,5 L/dia). A reposição de sódio é contraindicada, exceto em casos de hiponatremia grave e sintomática com risco de convulsões, e deve ser feita com extrema cautela.
O TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) é uma opção terapêutica para pacientes com ascite refratária que não respondem ao tratamento diurético máximo. Ele desvia o fluxo sanguíneo portal, reduzindo a hipertensão portal e a formação de ascite, mas pode piorar a encefalopatia hepática.
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