SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2024
Um paciente de 52 anos de idade, etilista diário há 23 anos, procurou o pronto-socorro com queixa de aumento importante do volume abdominal e discreto edema em membros inferiores. Ao exame físico, observou-se sinal do piparote positivo, sendo realizada paracentese e exames laboratoriais, com os seguintes resultados: plaquetopenia = 100 mil/mm³; albumina sérica = 2,0 g/dL; INR = 2,1; líquido ascítico com proteína = 0,6 g/dL; celularidade com 300 cél/mm³; e 54% de polimorfonucleares.Tendo em vista esses resultados associados à história clínica, é correto afirmar que se trata de um caso de
Ascite por cirrose: GASA alto, proteína ascítica < 2.5 g/dL, PMN < 250 cél/mm³ (se PBE, PMN > 250).
O paciente apresenta sinais clássicos de cirrose hepática descompensada (etilismo crônico, plaquetopenia, INR elevado, hipoalbuminemia). A análise do líquido ascítico com proteína baixa (0.6 g/dL) e PMN < 250 cél/mm³ (162 cél/mm³) é compatível com ascite por cirrose, descartando peritonite bacteriana espontânea e ascite neoplásica.
A ascite é uma complicação comum da cirrose hepática, representando um estágio avançado da doença e um marcador de descompensação. Sua presença indica hipertensão portal significativa e está associada a um pior prognóstico. O diagnóstico correto da causa da ascite é fundamental para o manejo adequado e para a prevenção de complicações graves, como a peritonite bacteriana espontânea (PBE). A fisiopatologia da ascite cirrótica envolve a hipertensão portal, que leva à vasodilatação esplâncnica e subsequente ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando em retenção de sódio e água. A hipoalbuminemia, comum na cirrose, também contribui para a formação de ascite. A paracentese diagnóstica é essencial para determinar a etiologia da ascite e excluir infecção. O gradiente soro-ascite de albumina (GASA) é o melhor indicador para diferenciar ascite por hipertensão portal de outras causas. O tratamento da ascite cirrótica inclui restrição de sódio, diuréticos (espironolactona e furosemida) e, em casos refratários, paracentese de grande volume ou derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS). A prevenção e o tratamento da PBE são cruciais, pois esta complicação aumenta significativamente a morbimortalidade. Residentes devem dominar a interpretação dos exames do líquido ascítico para um manejo eficaz.
A cirrose hepática pode ser sugerida por plaquetopenia, INR elevado, hipoalbuminemia, e elevação de enzimas hepáticas (embora nem sempre presentes em fases avançadas). A história de etilismo crônico é um fator de risco importante.
A análise do líquido ascítico é fundamental. Um gradiente soro-ascite de albumina (GASA) > 1.1 g/dL sugere hipertensão portal (como na cirrose). A contagem de polimorfonucleares (PMN) é crucial para diagnosticar peritonite bacteriana espontânea (PMN ≥ 250 cél/mm³).
A peritonite bacteriana espontânea (PBE) ocorre sem uma fonte intra-abdominal de infecção, geralmente em pacientes com cirrose e ascite. A peritonite bacteriana secundária é causada por uma perfuração ou infecção intra-abdominal, com múltiplos organismos e PMN muito elevados no líquido ascítico.
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