Ascite Pancreática: Diagnóstico e Manejo na Pancreatite Crônica

FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2020

Enunciado

Paciente masculino, 51 anos, etilista, com diagnóstico prévio de Pancreatite Crônica, internou com queixa de dor abdominal. Ao exame físico, não apresentava sinais de hepatopatia crônica, com abdômen pouco distendido, doloroso à palpação epigástrica, sem defesa e com ascite, a qual foi puncionada, com resultado de líquido de aspecto amarelo citrino, com albumina 2,5 g/dl, proteínas totais 4,2 g/dl, células 720/mm3, neutrófilos 324/mm3, amilase 11.457 UI/L e gradiente de albumina soro-ascite 1,0 g/dl. Os exames laboratoriais demonstraram: hemoglobina 13,8 g/dl, hematócrito 43%, tempo de protrombina 13 segundos, alanino-aminotransferase (ALT) 20 UI/L, aspartato-aminotransferase (AST) 10 UI/L, gamaglutamiltranspeptidase 122 UI/L, bilirrubina direta 0,1 mg/dl, bilirrubina indireta 0,4 mg/dl, amilase 750 UI/L, lipase 507 UI/L. PERGUNTA-SE: Qual a etiologia provável da ascite relatada no caso acima e qual a conduta ser realizada?

Alternativas

1. A) Hipertensão Porta, devendo ser prescritos: Dieta hipossódica (2g/dia de sódio ou 4-6g de NaCl; Restrição hídrica (se sódio plasmático < 120-125 mEq/L; uso de diuréticos, como Espironolactona que pode ser associada com furosemida, ou miodrina para casos refratários.
2. B) Pancreática, com proposta terapêutica de nutrição parenteral total, paracentese, drenagem percutânea contínua ou análogos da somatostatina para redução da secreção exógena pancreática, facilitando o fechamento de fístula pancreática.
3. C) Síndrome Nefrótica, com indicação do uso de corticoides em dose imunossupressora, albumina endovenosa na dose 1,5g/kg/dia no primeiro dia (no máximo até 6h do diagnóstico e 1g/kg/dia no terceiro dia de tratamento.
4. D) Tuberculose Peritoneal, com introdução de esquema tríplice com pirazinamida, hidrazida e rifampicina por um ano, e nos primeiros meses para prevenir formação de aderências da reação granulomatosa e outras complicações fibróticas como obstrução intestinal.

Pérola Clínica

Ascite pancreática: SAAG < 1,1 g/dL + amilase ascítica > sérica. Tratamento: NPT, drenagem, análogos somatostatina.

Resumo-Chave

A ascite pancreática é uma complicação da pancreatite crônica, caracterizada por extravasamento de líquido rico em enzimas pancreáticas para a cavidade peritoneal. O diagnóstico é confirmado por um gradiente de albumina soro-ascite (SAAG) baixo (< 1,1 g/dL) e amilase ascítica muito elevada, frequentemente maior que a sérica. O tratamento visa reduzir a secreção pancreática e drenar o líquido.

Contexto Educacional

A ascite pancreática é uma complicação rara, mas grave, da pancreatite crônica, frequentemente associada ao etilismo. Ela ocorre devido à ruptura de um ducto pancreático ou de um pseudocisto, resultando no extravasamento de suco pancreático rico em enzimas para a cavidade peritoneal. O diagnóstico é crucial para um manejo adequado e para evitar complicações como infecção. O diagnóstico da ascite pancreática baseia-se na análise do líquido ascítico. Caracteristicamente, apresenta um gradiente de albumina soro-ascite (SAAG) baixo, geralmente menor que 1,1 g/dL, indicando que não é causada por hipertensão portal. O achado mais distintivo é a amilase ascítica extremamente elevada, frequentemente superando os níveis séricos em várias vezes, e proteínas totais elevadas (> 2,5 g/dL). A história de pancreatite crônica e etilismo reforça a suspeita. A conduta terapêutica inicial é conservadora e visa reduzir a secreção pancreática e permitir o fechamento da fístula. Isso inclui jejum, nutrição parenteral total (NPT) para repouso pancreático, e o uso de análogos da somatostatina (como octreotide) que inibem a secreção enzimática. A paracentese de alívio ou drenagem percutânea contínua pode ser necessária. Em casos refratários ou com fístulas persistentes, a abordagem cirúrgica para drenagem interna ou ressecção da fístula pode ser indicada.

Perguntas Frequentes

Como diferenciar ascite pancreática de outras causas de ascite?

A ascite pancreática é diferenciada por um gradiente de albumina soro-ascite (SAAG) baixo (< 1,1 g/dL) e níveis de amilase no líquido ascítico significativamente elevados, frequentemente superiores aos níveis séricos.

Qual a fisiopatologia da ascite pancreática?

A ascite pancreática resulta do extravasamento de suco pancreático rico em enzimas através de uma fístula ou ruptura de um ducto pancreático ou pseudocisto, geralmente em pacientes com pancreatite crônica.

Quais são as principais abordagens terapêuticas para a ascite pancreática?

O tratamento inclui medidas para reduzir a secreção pancreática (jejum, nutrição parenteral total, análogos da somatostatina), drenagem do líquido ascítico (paracentese, drenagem percutânea) e, em casos refratários, cirurgia para correção da fístula.

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