HE Cachoeiro - Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim (ES) — Prova 2015
Paciente masculino de 54 anos, etilista inveterado, dá entrada no Pronto Atendimento com queixa de aumento do volume abdominal no último mês. Nega internações prévias. Em uso irregular de medicação anti-hipertensiva. Ao exame, encontra-se discretamente ictérico, com edema em membros inferiores e com telangiectasias em tórax e nos membros superiores. Abdômen indolor, com grande volume abdominal, macicez móvel e presença de circulação colateral. Considerando o caso descrito, com relação ao manejo desse paciente, assinale a alternativa INCORRETA.
Ascite em cirrótico → paracentese diagnóstica sempre, PBE pode ser assintomática, GASA > 1,1 = hipertensão portal.
Em pacientes cirróticos com ascite, a paracentese diagnóstica é imprescindível para excluir peritonite bacteriana espontânea (PBE), mesmo na ausência de dor abdominal ou febre, pois a PBE pode ser assintomática. O gradiente albumina soro-ascite (GASA) > 1,1 g/dL é esperado em ascite por hipertensão portal (cirrose), indicando um transudato. O tratamento da ascite transudativa geralmente envolve restrição de sódio e diuréticos (espironolactona e furosemida).
A ascite é a complicação mais comum da cirrose hepática, frequentemente associada ao etilismo crônico. Sua presença indica um estágio avançado da doença hepática e um pior prognóstico. O quadro clínico típico inclui aumento do volume abdominal, edema de membros inferiores, icterícia, telangiectasias e circulação colateral, que são sinais de hipertensão portal e insuficiência hepática. O manejo da ascite em pacientes cirróticos exige uma abordagem cuidadosa. A paracentese diagnóstica é um procedimento mandatório em todos os casos de ascite nova ou descompensada, ou em qualquer paciente cirrótico com ascite que apresente deterioração clínica. A análise do líquido ascítico, incluindo contagem de células (especialmente neutrófilos), cultura e dosagem de albumina, é crucial para excluir peritonite bacteriana espontânea (PBE), uma infecção grave que pode ser assintomática. O Gradiente Albumina Soro-Ascite (GASA) é fundamental para diferenciar ascite por hipertensão portal (GASA ≥ 1,1 g/dL) de outras causas. O tratamento da ascite por cirrose é inicialmente clínico, com restrição de sódio na dieta e uso de diuréticos, preferencialmente a combinação de espironolactona e furosemida. A PBE, mesmo sem dor abdominal ou febre, é uma complicação grave e sua possibilidade nunca deve ser considerada nula em um paciente cirrótico com ascite, exigindo sempre investigação ativa. O conhecimento aprofundado dessas condutas é vital para o residente, pois o manejo inadequado pode levar a complicações graves e aumento da mortalidade.
A paracentese diagnóstica é imprescindível para analisar o líquido ascítico e excluir peritonite bacteriana espontânea (PBE), uma complicação grave e potencialmente fatal da cirrose. É importante realizá-la mesmo na ausência de sinais clássicos de infecção, pois a PBE pode ser assintomática.
O GASA é um indicador importante para determinar a causa da ascite. Um GASA ≥ 1,1 g/dL sugere ascite por hipertensão portal, como na cirrose, caracterizando um transudato. Um GASA < 1,1 g/dL sugere outras causas, como malignidade ou tuberculose, caracterizando um exsudato.
O tratamento da ascite transudativa em cirróticos baseia-se na restrição de sódio na dieta e no uso de diuréticos. A combinação de espironolactona (antagonista da aldosterona) e furosemida (diurético de alça) é a mais eficaz, geralmente em uma proporção de 100:40 mg, respectivamente.
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