FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2021
Homem, 56 anos de idade, com diagnóstico de cirrose hepática de etiologia alcóolica, no ambulatório com queixa, há 1 mês, de aumento progressivo do volume abdominal. Nega perda ponderal quantificada, febre, dispneia ou outros sintomas. Nega uso de medicações e refere estar abstêmio há 3 meses. Ao exame físico: BEG, alerta e orientado no tempo e no espaço. Frequência respiratória = 18 movimentos/minuto; Pressão arterial = 100 x 70 mmHg. Frequência cardíaca = 80 batimentos/minuto. Coração e pulmões, sem alterações. Abdome globoso, normotenso, sinal de piparote positivo, indolor a palpação, sem visceromegalia. Aparelho locomotor sem alterações. Neste momento, em relação a queixa abdominal, deve-se:
Ascite nova ou internação por ascite → Paracentese diagnóstica obrigatória (excluir PBE).
Toda ascite de início recente em paciente cirrótico deve ser puncionada para determinar a etiologia (GASA) e descartar infecção subclínica (PBE).
A ascite é a complicação mais comum da cirrose e marca a transição para a fase descompensada da doença, com impacto direto no prognóstico. O manejo inicial foca na exclusão de causas secundárias e complicações infecciosas. A paracentese diagnóstica é um procedimento simples, de baixo custo e alta rentabilidade diagnóstica. A identificação do GASA elevado direciona o tratamento para restrição de sódio e diuréticos, enquanto a detecção de PBE exige antibioticoterapia imediata para reduzir a mortalidade, que é elevada nesses pacientes.
A paracentese diagnóstica é mandatória em quatro situações principais: 1) Ascite de início recente (primeiro episódio); 2) Pacientes cirróticos com ascite admitidos no hospital por qualquer motivo; 3) Sinais de peritonite (dor abdominal, febre) ou encefalopatia hepática; 4) Deterioração da função renal ou leucocitose sem foco definido. O objetivo é identificar precocemente a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), que pode ser assintomática em até 30% dos casos, e calcular o GASA para confirmar a hipertensão portal.
A análise inicial deve incluir a contagem global e diferencial de leucócitos (polimorfonucleares > 250/mm³ definem PBE), dosagem de proteínas totais e albumina (para cálculo do GASA), e cultura em frascos de hemocultura à beira do leito. O GASA (Albumina soro - Albumina ascite) ≥ 1,1 g/dL sugere hipertensão portal com 97% de acurácia. Outros testes como citologia oncótica, glicose, LDH e amilase são solicitados conforme a suspeita clínica de neoplasia, perfuração ou pancreatite.
Existem poucas contraindicações absolutas. A coagulopatia (INR elevado) e a trombocitopenia, comuns na cirrose, não impedem o procedimento, pois o risco de sangramento clinicamente significativo é inferior a 1%. Contraindicações relativas incluem gravidez avançada, bexiga cheia, obstrução intestinal, infecção de pele no local da punção ou aderências abdominais extensas. O uso de ultrassonografia para guiar a punção aumenta significativamente a segurança e a taxa de sucesso do procedimento.
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