USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Homem, 62 anos de idade, foi encaminhado para investigação ambulatorial de aumento do volume abdominal. Ele tem antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito tipo 2, obesidade e dislipidemia. Há 3 meses, notou aumento progressivo do volume abdominal e evoluiu com sensação de saciedade precoce e perda de 2 kg. Ao exame clínico, apresentou sinais vitais normais, abdome globoso com semicírculos de Skoda e sinal do piparote, não apresentou edema nos membros inferiores, não há outras anormalidades. Foi realizada uma paracentese diagnóstica com saída de líquido amarelo claro com 257 leucócitos (22% de neutrófilos), proteína total 3,1 g/dL, albumina 2,3 g/dL, citologia oncótica negativa.Exames laboratoriais:Hb: 11,1 g/dLLeucócitos: 4.450 células/mm³Plaquetas: 156 mil/mm³Creatinina: 1,53 mg/dLAlbumina: 3,3 g/dLConsiderando as informações, assinale a conduta ideal neste caso.
Ascite com SAAG < 1.1 g/dL e alta proteína → pensar em peritonite tuberculosa ou neoplásica; ADA ascítico é crucial.
O baixo gradiente de albumina sérico-ascítica (SAAG < 1.1 g/dL) e a alta concentração de proteínas no líquido ascítico, associados a sintomas como perda de peso e saciedade precoce, sugerem causas não relacionadas à hipertensão portal, como peritonite tuberculosa ou carcinomatose peritoneal. A investigação com ADA no líquido ascítico é fundamental para o diagnóstico de tuberculose.
A ascite, acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, é uma condição comum com diversas etiologias. A avaliação inicial do líquido ascítico, incluindo a dosagem de proteínas e albumina para cálculo do Gradiente de Albumina Sérico-Ascítica (SAAG), é fundamental para direcionar o diagnóstico. O SAAG é o melhor preditor da presença de hipertensão portal, sendo um valor maior ou igual a 1,1 g/dL altamente sugestivo de hipertensão portal, enquanto um valor inferior a 1,1 g/dL aponta para outras causas. Neste caso, o paciente apresenta ascite com SAAG de 1,0 g/dL e proteína total de 3,1 g/dL, caracterizando uma ascite de baixo SAAG e alto teor proteico. Associado a sintomas como perda de peso e saciedade precoce, a suspeita recai sobre causas não relacionadas à hipertensão portal, como carcinomatose peritoneal ou peritonite tuberculosa. A citologia oncótica negativa reduz, mas não exclui, a malignidade. A investigação de peritonite tuberculosa, especialmente em regiões endêmicas, torna-se prioritária. A adenosina deaminase (ADA) no líquido ascítico é um marcador importante para o diagnóstico de peritonite tuberculosa, apresentando alta sensibilidade e especificidade. Outras investigações podem incluir cultura para micobactérias, biópsia peritoneal e exames de imagem. O tratamento adequado depende da etiologia, sendo a espironolactona e furosemida indicadas para ascite cirrótica, enquanto a tuberculose requer terapia específica com múltiplos fármacos.
As principais causas de ascite com SAAG baixo (< 1.1 g/dL) incluem carcinomatose peritoneal, peritonite tuberculosa, pancreatite, síndrome nefrótica e outras condições inflamatórias ou infecciosas.
O ADA deve ser solicitado no líquido ascítico quando há suspeita de peritonite tuberculosa, especialmente em pacientes com ascite de baixo SAAG, alta proteína e sintomas constitucionais como perda de peso e febre.
O SAAG é crucial para diferenciar ascite por hipertensão portal (SAAG >= 1.1 g/dL) de ascite por outras causas (SAAG < 1.1 g/dL), direcionando a investigação diagnóstica e o manejo.
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