INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2014
Um escolar com 7 anos de idade, peso = 14 kg, proveniente de uma instituição para menores abandonados, apresenta dor abdominal difusa, tipo cólica, recusa à alimentação e também palidez, náuseas e vômitos. A informante nega a ocorrência de febre. Ao exame físico apresenta fácies de dor, afebril, hidratado, pálido (++/4+), frequência respiratória = 34 irpm, frequência cardíaca = 115 bpm, auscultas pulmonar e cardíaca normais. Pulsos cheios. Tempo de enchimento capilar <2 segundos, pressão arterial = 100 × 60 mmHg. Abdome globoso, com peristalse aumentada, palpando-se massas arredondadas, móveis, de consistência elástica, em flanco e fossa ilíaca, à esquerda. Ausência de sinais de dor à descompressão brusca do abdome. Observaram-se formações esféricas na radiografia de abdome em anteroposterior, com densidade de líquido, projetando-se em meio ao conteúdo gasoso de cólon e reto ("imagem em miolo de pão") e distensão difusa de alças intestinais. Baseando-se no diagnóstico desse paciente, além da analgesia e da hidratação venosa, a medicação específica de escolha é:
Suboclusão por Ascaris → Piperazina (paralisia flácida) + Óleo mineral; evitar Albendazol na fase aguda.
A obstrução intestinal por Ascaris lumbricoides requer paralisia dos vermes com piperazina para evitar a migração errática e o agravamento da obstrução antes da eliminação.
A ascaridíase é a helmintíase mais prevalente no mundo, com sérias implicações em áreas de saneamento precário. A forma obstrutiva é uma emergência pediátrica comum em regiões endêmicas. O diagnóstico é eminentemente clínico e radiológico, sendo a palpação de massas móveis ('pacote de vermes') e a história de eliminação prévia de helmintos dados cruciais. A fisiopatologia da obstrução envolve o enovelamento de dezenas a centenas de vermes adultos, geralmente no íleo terminal. O manejo deve ser cuidadoso: a morte súbita e desordenada dos vermes pode liberar toxinas que causam inflamação intensa da parede intestinal. Por isso, a abordagem sequencial com suporte clínico, piperazina para paralisia e posterior erradicação definitiva com benzimidazóis após a resolução do quadro agudo é a conduta padrão ouro.
A piperazina atua como um bloqueador neuromuscular na junção mioneural do Ascaris lumbricoides, provocando uma paralisia flácida nos vermes. Em quadros de suboclusão ou obstrução intestinal (bolo de áscaris), é fundamental que os vermes sejam imobilizados para que possam ser expelidos passivamente pelo peristaltismo, auxiliado por óleo mineral. Outros anti-helmínticos, como o albendazol, podem causar uma paralisia espástica ou irritar o verme, levando a uma maior compactação do bolo ou migração errática para ductos biliares e pancreáticos, agravando o quadro clínico.
A 'imagem em miolo de pão' é um achado radiológico clássico da ascaridíase maciça. Ela ocorre quando uma grande quantidade de vermes se aglomera na luz intestinal, entremeada por bolhas de gás e resíduos fecais. No raio-X simples de abdome, isso aparece como uma massa de densidade de partes moles com múltiplas pequenas lucências gasosas no seu interior, assemelhando-se à textura do miolo de pão. Esse sinal, associado a níveis hidroaéreos e distensão de alças, confirma o diagnóstico de obstrução ou suboclusão por helmintos.
O tratamento inicial é conservador e inclui: 1) Jejum e descompressão gástrica se houver vômitos; 2) Hidratação venosa e correção de distúrbios hidroeletrolíticos; 3) Óleo mineral (60-100ml/dia) para lubrificar e ajudar na progressão do bolo; 4) Piperazina (100mg/kg/dia) por 2 a 3 dias; 5) Antiespasmódicos se necessário. O tratamento cirúrgico (laparotomia com enterotomia ou ordenha dos vermes) é reservado para casos de falha do tratamento clínico em 24-48h, sinais de irritação peritoneal ou obstrução completa persistente.
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