SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2025
Uma mulher de 60 anos, com histórico de Artrite Reumatoide (AR) controlada com metotrexato e prednisona em baixa dose, apresenta-se ao pronto-socorro com dor intensa e inchaço no joelho direito, de início abrupto há dois dias, acompanhados de febre de 38,5°C e calafrios. Ela relata que sua AR nunca causou uma dor tão severa em uma articulação isolada e que a febre surgiu ao mesmo tempo que o inchaço no joelho. No exame físico, o joelho direito está visivelmente edemaciado, quente ao toque e com movimento limitado devido à dor. O hemograma mostrou leucócitos de 16.500/mm (referência: 4.000-10.000/mm²), com 85% de neutrófilos, a proteina C-reativa (PCR) estava em 95 mg/L. (referência: 5 mg/L), a velocidade de hemossedimentação (VHS) em 85 mm/h (referência: <20 mm/h), e a punção articular revelou líquido sinovial turvo com contagem de leucócitos de 85.000/mm² (90% polimorfonucleares), glicose de 30 mg/dL. (referência: próxima à sérica), aguardando-se o resultado da cultura. Qual é o diagnóstico mais provável e qual deve ser o manejo inicial?
Monoartrite aguda + febre + >50.000 leucócitos/mm³ no líquido sinovial = Artrite Séptica até prova em contrário.
A artrite séptica é uma emergência ortopédica; o diagnóstico é clínico e laboratorial (líquido sinovial purulento), exigindo antibioticoterapia imediata e drenagem articular.
A artrite séptica é uma das condições mais destrutivas da reumatologia e ortopedia. A destruição da cartilagem hialina pode ocorrer em menos de 48 horas devido à liberação de enzimas proteolíticas pelos neutrófilos e pelas próprias bactérias. O joelho é a articulação mais comumente afetada em adultos. O manejo exige rapidez. Após a artrocentese diagnóstica, deve-se iniciar antibióticos que cubram Gram-positivos (como Oxacilina ou Vancomicina) e, dependendo do contexto, Gram-negativos. A drenagem é essencial, pois o antibiótico sozinho tem dificuldade de penetrar em uma articulação sob alta pressão e com debris purulentos.
O achado clássico é um líquido turvo ou purulento com contagem de leucócitos geralmente superior a 50.000/mm³ (frequentemente > 100.000/mm³) com predomínio de polimorfonucleares (>90%). Outros marcadores incluem glicose muito baixa (abaixo de 50% da glicemia sérica) e lactato elevado. A cultura é o padrão-ouro, mas o tratamento não deve esperar o resultado.
Pacientes com AR possuem articulações previamente danificadas, o que facilita a colonização bacteriana via hematogênica. Além disso, o uso de imunossupressores (como metotrexato) e corticoides (como prednisona) mascara sinais sistêmicos de infecção e prejudica a resposta imune local, tornando a artrite séptica uma complicação temida.
A conduta baseia-se no tripé: 1) Estabilização e coleta de hemoculturas/líquido sinovial; 2) Antibioticoterapia intravenosa empírica (geralmente cobrindo S. aureus); 3) Drenagem urgente da articulação (seja por artrotomia, artroscopia ou punções repetidas) para reduzir a pressão intra-articular e a carga enzimática que destrói a cartilagem.
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