UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Mulher, 35 anos de idade, queixa-se de dor e inchaço articular em punhos, 2ª e 3ª metacarpofalângicas (MCF) da mão direita, tornozelos e joelhos há 3 anos. Fez uso de metotrexate 15 mg/semana por 4 meses, mas foi suspenso por queda de cabelo importante. Atualmente, faz uso de leflunomida 20 mg/dia há 1 ano. Há cerca de 2 meses, teve piora do quadro com dor e inchaço em joelhos e punhos e teve melhora parcial após automedicação com prednisona 20 mg/dia. Antecedentes pessoais: HAS em tratamento com losartana e tuberculose pulmonar tratada há 5 anos. Exame físico: edema articular e dor à palpação de punhos, joelhos, 2ª e 3ª MCF bilateralmente. Exames laboratoriais: fator reumatoide negativo, FAN pontilhado fino denso 1/640, anticorpo antipeptídeo citrulinado = 80 U/mL (positivo > 20 U/mL), VHS = 40 mm/1ª hora, PCR = 20 mg/L; hemograma e função hepática e renal normais. Radiografia de tórax: normal. PPD = 15 mm. Qual é a conduta mais adequada?
AR refratária a MMCDs + Anti-CCP alto → Iniciar biológico (ex: Tocilizumabe) após triagem de TB.
Em pacientes com Artrite Reumatoide de alta atividade e falha a múltiplos MMCDs sintéticos, a progressão para terapia biológica como o Tocilizumabe é a conduta padrão.
O manejo da Artrite Reumatoide (AR) evoluiu para a estratégia 'Treat-to-Target', visando a remissão ou baixa atividade. Esta paciente apresenta fatores de mau prognóstico: poliartrite de grandes e pequenas articulações, falha ao Metotrexate (por efeito colateral) e à Leflunomida (por falta de eficácia), além de Anti-CCP em títulos altos. O Tocilizumabe surge como uma excelente opção terapêutica. Importante notar que, devido ao PPD de 15mm, o tratamento da tuberculose latente é obrigatório, embora a questão foque na escolha da droga biológica para o controle da sinovite.
O Tocilizumabe é um anticorpo monoclonal inibidor do receptor de interleucina-6 (IL-6), eficaz em pacientes com Artrite Reumatoide que falharam a MMCDs sintéticos (como MTX e Leflunomida). Ele é particularmente útil quando há necessidade de resposta rápida em pacientes com marcadores inflamatórios (VHS/PCR) elevados e anticorpos específicos positivos.
Um PPD ≥ 5mm em pacientes candidatos a biológicos indica Tuberculose Latente (ILTB). O tratamento da ILTB (geralmente com Isoniazida por 6-9 meses ou Rifampicina por 4 meses) deve ser iniciado antes ou concomitantemente ao biológico, dependendo da urgência do quadro articular, para prevenir a reativação da doença.
O anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (Anti-CCP) é altamente específico para AR e é um preditor de doença mais agressiva, erosiva e com pior prognóstico funcional. Sua presença justifica uma estratégia terapêutica mais robusta (Treat-to-Target) e a escalada precoce para biológicos em caso de falha inicial.
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