SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2023
Mulher, 74 anos, com hipertensão arterial sistêmica e insuficiência renal crônica não dialítica, há 4 semanas com artralgia intermitente em mãos, pés e joelhos e há 2 dias com piora do quadro. Ao exame físico: nódulos de Bouchard, nódulo em face extensora de antebraço direito e artrite em joelho esquerdo. Exames realizados: hemograma normal; PCR 7.6 mg/dl (VR < 0,6 mg/dl); Cr 1.6 mg/dl (VR 0.5-1.1 mg/dl) Ur 60 mg/dl (VR 10-50 mg/dl); fator reumatoide 25 UI/ml (VR < 20 UI/ml). Considerando o diagnóstico mais provável, qual a conduta farmacológica indicada?
Artrite reumatoide em idosos com IRC e FR+ pode exigir corticoide para controle rápido da inflamação.
A paciente apresenta quadro clínico e laboratorial sugestivo de artrite reumatoide (artralgia, artrite, nódulos, PCR elevado, FR positivo). A idade avançada, a insuficiência renal crônica e a piora aguda do quadro justificam o uso de corticoides para controle rápido da inflamação e dor, enquanto se avalia a introdução de DMARDs.
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica autoimune que afeta principalmente as articulações, mas pode ter manifestações sistêmicas. Embora possa ocorrer em qualquer idade, a AR de início tardio (após os 60 anos) apresenta características clínicas e terapêuticas peculiares. A prevalência aumenta com a idade, e o diagnóstico pode ser desafiador devido à sobreposição com outras artropatias degenerativas e à apresentação atípica. O diagnóstico da AR baseia-se em critérios clínicos, laboratoriais (fator reumatoide, anti-CCP, PCR, VHS) e de imagem. No caso apresentado, a paciente idosa com artralgia, artrite, nódulos de Bouchard (embora mais típicos de osteoartrite, podem coexistir ou ser atípicos), PCR elevado e fator reumatoide positivo, em um contexto de piora aguda, sugere fortemente AR. A insuficiência renal crônica é uma comorbidade importante que influencia a escolha terapêutica, limitando o uso de alguns DMARDs. A conduta farmacológica inicial em casos de AR ativa, especialmente em pacientes idosos ou com comorbidades que dificultam o uso imediato de DMARDs, frequentemente inclui corticoides. Eles proporcionam um rápido alívio dos sintomas e controle da inflamação. O alopurinol é para gota, ceftriaxona é antibiótico e metotrexato, embora seja um DMARD de primeira linha para AR, é contraindicado ou exige grande cautela em pacientes com insuficiência renal significativa, como a apresentada. A estratégia é controlar a crise com corticoide e, posteriormente, avaliar DMARDs com perfil de segurança adequado.
Os critérios do ACR/EULAR de 2010 são aplicáveis, mas a apresentação em idosos pode ser atípica, com início mais agudo e envolvimento de grandes articulações. A presença de artrite inflamatória, PCR/VHS elevados e autoanticorpos (FR, anti-CCP) são chaves, mas a soronegatividade é mais comum em idosos.
Os corticoides são indicados para um rápido controle da inflamação e alívio da dor em pacientes com artrite reumatoide, especialmente em casos de atividade de doença moderada a grave ou em pacientes idosos com comorbidades como insuficiência renal, onde DMARDs como o metotrexato podem ser contraindicados ou exigir cautela e ajuste de dose.
O metotrexato é excretado principalmente pelos rins. Em pacientes com insuficiência renal crônica, sua depuração é reduzida, aumentando o risco de toxicidade grave (mielossupressão, hepatotoxicidade, pneumonite). É contraindicado em IRC grave e exige ajuste de dose e monitoramento rigoroso em IRC leve a moderada.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo