MedEvo Simulado — Prova 2026
Uma paciente de 52 anos, com diagnóstico de artrite reumatoide há 8 meses, retorna para consulta de seguimento em uso de metotrexato 25 mg/semana por via subcutânea e prednisona 5 mg/dia. Queixa-se de persistência de dor e edema em punhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais bilateralmente, com rigidez matinal superior a 90 minutos. Ao exame físico, apresenta 10 articulações dolorosas e 8 edemaciadas, resultando em um escore de atividade de doença DAS28-PCR de 5,4 (atividade alta). Diante da falha terapêutica ao esquema atual, o médico planeja iniciar terapia com um inibidor do fator de necrose tumoral (anti-TNF). Como parte do protocolo de triagem para imunobiológicos, foi realizado teste tuberculínico (PPD), que resultou em 12 mm de induração, e uma radiografia de tórax, que se mostrou sem alterações. A paciente nega tosse, febre ou perda de peso. Com base nas diretrizes de manejo da artrite reumatoide e rastreio de infecções, a conduta mais adequada é:
PPD ≥ 5mm em Artrite Reumatoide + RX normal → Isoniazida por 30 dias antes de iniciar anti-TNF.
Em pacientes com Artrite Reumatoide candidatos a biológicos, um PPD ≥ 5mm (em imunossuprimidos) com RX de tórax normal indica tratamento de Tuberculose Latente (ILTB) com Isoniazida.
O manejo da Artrite Reumatoide (AR) evoluiu drasticamente com os imunobiológicos, mas o risco de reativação de infecções oportunistas, especialmente a tuberculose, é uma preocupação central. Os inibidores de TNF-alfa bloqueiam uma citocina crucial na formação e manutenção do granuloma que isola o bacilo de Koch. Sem o TNF, o granuloma se desfaz, permitindo a disseminação do bacilo. Este caso clínico ilustra uma paciente com alta atividade de doença (DAS28 5,4) apesar de dose otimizada de Metotrexato subcutâneo, indicando a necessidade de escalonamento terapêutico. O rastreio de ILTB é obrigatório antes de iniciar anti-TNF. Com PPD de 12mm e RX normal, o diagnóstico é de ILTB, exigindo Isoniazida (5 a 10 mg/kg/dia, máx 300mg) por 6 a 9 meses, com a janela de segurança de 30 dias para introdução do biológico.
Para pacientes com Artrite Reumatoide que estão em uso de medicações imunossupressoras (como Metotrexato ≥ 15mg/semana ou Prednisona ≥ 15mg/dia), o ponto de corte para considerar o teste tuberculínico (PPD) como positivo é de ≥ 5 mm de induração. Isso ocorre porque a imunossupressão diminui a reatividade cutânea, tornando necessário um limiar menor para identificar a infecção latente por Mycobacterium tuberculosis. Se o paciente não estivesse imunossuprimido, o corte padrão seria maior, mas na reumatologia, a segurança para o uso de biológicos exige rigor no rastreio de ILTB.
De acordo com as diretrizes brasileiras e internacionais, o tratamento da Tuberculose Latente (ILTB) deve ser iniciado imediatamente após a detecção (PPD positivo e RX de tórax normal). O agente biológico, como um inibidor do fator de necrose tumoral (anti-TNF), pode ser iniciado após pelo menos 30 dias do início da Isoniazida. Não é necessário aguardar o término de todo o esquema de 6 ou 9 meses de quimioprofilaxia para começar a terapia para Artrite Reumatoide, desde que o paciente esteja aderente e sem sinais de toxicidade hepática inicial.
Se a radiografia de tórax apresentar qualquer alteração sugestiva de tuberculose ativa (como infiltrados apicais, cavitações ou linfonodomegalias hilares), a investigação deve prosseguir com baciloscopia de escarro, cultura e, se disponível, teste rápido molecular (TRM-TB). Nestes casos, o diagnóstico deixa de ser Tuberculose Latente e passa a ser Tuberculose Ativa. O tratamento deve ser o esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) e o uso de qualquer agente biológico deve ser postergado até a estabilização clínica e microbiológica da infecção.
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