Artrite Psoriásica: Manejo da Entesite e Falha ao anti-TNF

TECM Prática - Prova Prática de Clínica Médica — Prova 2025

Enunciado

Caso clínico: Carlos, 48 anos, masculino, com diagnóstico de artrite psoriásica há 6 anos, é acompanhado por reumatologista e dermatologista. Apresenta psoríase em placas moderada, predominante em couro cabeludo e membros inferiores, além de histórico de entesite persistente em calcâneos e joelhos. Terapêutica prévia: já utilizou metotrexato e leflunomida, ambos com resposta parcial. Posteriormente, foi tratado com etanercepte por 12 meses, com melhora articular, mas manutenção de entesite ativa e psoríase residual. Atualmente refere dor em calcanhares, joelhos e cotovelos, com grande impacto funcional. BASDAI: 5,8. Dactilite ausente. RX mostra espessamento cortical em ênteses, sem erosões. USG confirma entesite ativa bilateral. Exame físico: IMC 33 kg/m². Não há doença inflamatória intestinal, mas há esteatose hepática não alcoólica confirmada por imagem. Com base no histórico terapêutico e manifestações atuais, qual o próximo passo mais adequado?

Alternativas

1. A) Iniciar risanquizumabe (anti-IL-23), considerando sua eficácia no controle de manifestações cutâneas e articulares, como opção após falha de drogas convencionais e anti-TNF.
2. B) Substituir o anti-TNF etanercepte por um inibidor de IL-17 (ex.: secuquinumabe), com eficácia comprovada em entesite refratária e psoríase moderada a grave.
3. C) Reintroduzir metotrexato associado ao etanercepte, visando potencial efeito sinérgico entre imunossupressor e anti-TNF, apesar da resposta parcial prévia isolada ao metotrexato.
4. D) Substituir etanercepte por um inibidor de JAK (ex.: tofacitinibe), aproveitando a via oral como estratégia prática em paciente obeso e com resposta insuficiente ao anti TNF.
5. E) Associar novamente leflunomida ao esquema terapêutico e complementar o tratamento cutâneo com fototerapia tópica, visando controle combinado de pele e articulações.

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