Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2025
Um pré-escolar com artrite idiopática juvenil oligoarticular não apresentou melhora após 6 semanas de tratamento com naproxeno. Por conta de limitação funcional, devido à contratura articular, foi medicado com corticoide intra-articular, mas ainda assim não houve melhora da artrite. O próximo passo é medicar com:
Falha ao AINE e infiltração em AIJ oligoarticular → Iniciar DMARD (Metotrexato).
O tratamento da AIJ visa prevenir deformidades e erosões. Quando a terapia de primeira linha com AINEs e a terapia local com corticoides falham, a progressão para DMARDs, preferencialmente o metotrexato, é mandatória.
A Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) é a doença reumática crônica mais comum na infância, sendo a forma oligoarticular (acometimento de até 4 articulações nos primeiros 6 meses) a mais frequente. O objetivo primordial do tratamento é alcançar a remissão clínica, preservar a função articular e garantir o crescimento e desenvolvimento normais da criança. O manejo inicial baseia-se no uso de AINEs para controle sintomático e infiltrações intra-articulares para controle local da inflamação, visando evitar a toxicidade sistêmica dos corticoides. Quando essas medidas falham, o metotrexato surge como o padrão-ouro dos DMARDs sintéticos. Sua eficácia é bem estabelecida, agindo através da inibição da diidrofolato redutase e outros mecanismos anti-inflamatórios. A falha terapêutica é definida pela persistência de sinovite ativa, dor ou limitação funcional. É crucial que o médico identifique precocemente a necessidade de escalonamento terapêutico para evitar sequelas permanentes, como discrepância de comprimento de membros ou contraturas fixas, além de realizar o rastreio oftalmológico periódico para uveíte assintomática.
O início do metotrexato (MTX) na Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) está indicado quando há falha na resposta aos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) após um período de 4 a 8 semanas, ou quando a infiltração intra-articular com corticosteroides (geralmente hexacetonido de triancinolona) não promove a remissão da artrite ou a melhora da limitação funcional. Na forma oligoarticular, o MTX é o DMARD (droga modificadora do curso da doença) de primeira escolha. Também é indicado precocemente em casos com fatores de mau prognóstico, como envolvimento de articulações de risco (punhos, quadris), erosões radiográficas precoces ou uveíte crônica associada que não responde ao tratamento tópico.
Pacientes pediátricos em uso de metotrexato exigem monitorização laboratorial regular para detectar toxicidade. Os exames principais incluem hemograma completo, transaminases (TGO/TGP) e creatinina, realizados inicialmente a cada 2-4 semanas e, após a estabilização da dose, a cada 2-3 meses. A suplementação com ácido fólico (5 mg/semana ou dose diária) é essencial para reduzir efeitos colaterais gastrointestinais e hepáticos. Além disso, deve-se monitorar clinicamente a ocorrência de náuseas, estomatites e queda de cabelo. É fundamental orientar a família sobre a abstinência de álcool em adolescentes e a necessidade de contracepção eficaz, dado o potencial teratogênico da droga.
Os agentes biológicos, como os inibidores do TNF (ex: etanercept, adalimumabe), são reservados para casos de AIJ que não apresentam resposta adequada ao metotrexato após pelo menos 3 a 6 meses de tratamento em dose plena. Na AIJ oligoarticular persistente, o uso de biológicos é menos frequente do que nas formas poliarticulares ou sistêmicas, mas pode ser necessário se houver progressão para oligoartrite estendida ou se a atividade inflamatória persistir apesar do DMARD sintético. A escolha do biológico também pode ser influenciada pela presença de uveíte, onde anticorpos monoclonais como o adalimumabe são preferidos em relação ao etanercept devido à maior eficácia ocular.
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