Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2026
Homem de 18 anos, sem antecedente, apresenta dor em punho esquerdo e tornozelo direito há 2 días, além de febre e erupção cutânea pustular em antebraço. Apresenta discreto calor e rubor em tornozelo e dor à flexão passiva de punho. A punção de líquido sinovial mostrou 8.000 polimorfonucleares/mm³ e bacterioscópico com ausência de flora bacteriana. A principal hipótese diagnóstica é:
Jovem + Poliartralgia migratória + Tenossovite + Pústulas → Artrite Gonocócica.
A artrite gonocócica frequentemente cursa com a tríade de tenossovite, dermatite e poliartralgia. O líquido sinovial costuma ter contagem de leucócitos menor que na artrite séptica estafilocócica.
A artrite gonocócica é a causa mais comum de artrite séptica em adultos jovens sexualmente ativos. Ela se manifesta em dois padrões principais: a forma disseminada (com tenossovite, rash e artralgia) e a forma de artrite purulenta localizada. O caso clínico apresenta a forma disseminada, sugerida pela dor no punho e tornozelo associada a pústulas e febre. A análise do líquido sinovial com 8.000 leucócitos/mm³ reforça essa hipótese, pois valores abaixo de 50.000 são típicos da fase inicial ou disseminada da gonococia, contrastando com os valores muito elevados (>50.000-100.000) da artrite séptica estafilocócica. O diagnóstico diferencial inclui artrite reativa e outras vasculites, mas a epidemiologia e as lesões cutâneas direcionam para Neisseria gonorrhoeae.
A tríade clássica da infecção gonocócica disseminada (IGD) consiste em tenossovite (inflamação das bainhas tendíneas, comum em punhos e tornozelos), dermatite (lesões cutâneas indolores, frequentemente pápulas ou pústulas hemorrágicas) e poliartralgia migratória. Esta fase ocorre devido à disseminação hematogênica da Neisseria gonorrhoeae a partir de mucosas colonizadas (uretra, colo uterino ou faringe), muitas vezes assintomáticas. Diferente da artrite séptica purulenta localizada, nesta fase os sintomas sistêmicos e o envolvimento de múltiplos sítios predominam, exigindo alto índice de suspeição clínica.
Na artrite gonocócica, o líquido sinovial apresenta características inflamatórias, mas a contagem de polimorfonucleares (PMN) costuma ser inferior à observada na artrite séptica não gonocócica (geralmente entre 10.000 e 50.000 células/mm³). Além disso, a bacterioscopia pelo método de Gram é positiva em menos de 25% dos casos e a cultura do líquido sinovial tem sensibilidade em torno de 20-50%. Por isso, o diagnóstico muitas vezes é presuntivo com base na clínica e na resposta ao tratamento, ou confirmado por testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT) em outros sítios (urina, uretra, reto).
O tratamento inicial de escolha é a Ceftriaxona 1g por via intravenosa ou intramuscular a cada 24 horas. Devido à alta prevalência de resistência, o tratamento deve ser mantido por 24-48 horas após a melhora clínica, seguido de terapia oral guiada por antibiograma (se disponível) para completar pelo menos 7 dias. É fundamental também tratar a possível coinfecção por Chlamydia trachomatis (geralmente com Doxiciclina) e rastrear parceiros sexuais para interromper a cadeia de transmissão.
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