TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2022
Mulher de 28 anos de idade procura ambulatório com queixa de dor em punho direito e joelho esquerdo há 1 dia. Ao exame clínico: edema e eritema em punho direito e joelho esquerdo,com lesão pustulosa em antebraço esquerdo. Aspirado de líquido sinovial do joelho (1 ml) revelou 10.200 células com 88% de polimorfonucleares, sem microrganismos à coloração de Gram e cultura negativa. A conduta para esta paciente é:
Artrite assimétrica + pústulas + cultura sinovial negativa → Pensar em Infecção Gonocócica Disseminada (IGD). Conduta: Ceftriaxona.
A Infecção Gonocócica Disseminada (IGD) frequentemente apresenta culturas de líquido sinovial negativas; o diagnóstico é clínico-epidemiológico, baseado na tríade de tenossinovite, dermatite e poliartralgia.
A Artrite Gonocócica Disseminada (IGD) é a causa mais comum de artrite séptica em adultos jovens sexualmente ativos. Ela ocorre devido à disseminação hematogênica da Neisseria gonorrhoeae a partir de uma infecção mucosa primária (frequentemente assintomática). A fisiopatologia envolve a evasão do sistema imune pela bactéria, permitindo a sobrevivência no sangue e posterior deposição em sinóvias e pele. O quadro clínico típico, como o da paciente de 28 anos com dor em punho e joelho e lesão pustulosa, é altamente sugestivo. Diferente da artrite séptica estafilocócica, o líquido sinovial na IGD pode apresentar contagens de leucócitos mais baixas (frequentemente entre 10.000 e 50.000 células/mm³). O tratamento não deve ser retardado à espera de culturas, sendo a Ceftriaxona a base da terapia. A resposta clínica rápida ao antibiótico é, inclusive, um critério diagnóstico de suporte.
O diagnóstico da Artrite Gonocócica Disseminada (IGD) é frequentemente desafiador porque a Neisseria gonorrhoeae é um organismo fastidioso e a fase disseminada pode ser mediada por imunocomplexos. A cultura do líquido sinovial é positiva em menos de 50% dos casos. Para aumentar a sensibilidade diagnóstica, devem ser coletadas culturas de locais de mucosa (uretra, colo uterino, faringe e reto), mesmo que o paciente seja assintomático nesses sítios. O teste de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT/PCR) nessas mucosas possui alta sensibilidade e é a ferramenta de escolha. Hemoculturas também devem ser obtidas, embora a positividade seja maior na fase inicial (pré-artrítica) da disseminação.
A IGD apresenta-se classicamente em duas formas que podem se sobrepor. A primeira é a síndrome tenossinovite-dermatite-artralgia, caracterizada por poliartralgia migratória, tenossinovite (inflamação das bainhas tendíneas, comum em punhos e tornozelos) e lesões cutâneas indolores (pápulas, pústulas ou vesículas hemorrágicas em extremidades). A segunda forma é a artrite purulenta localizada, que ocorre quando a infecção se fixa em uma ou poucas articulações (geralmente joelhos, punhos ou tornozelos), resultando em derrame articular purulento. A febre e o mal-estar geral são comuns em ambas as fases, mas a ausência de sintomas urogenitais é frequente, ocorrendo em até 75% dos casos.
O tratamento de escolha é a Ceftriaxona 1g por via intravenosa ou intramuscular a cada 24 horas. Devido ao aumento da resistência bacteriana, a terapia deve ser iniciada prontamente. Após melhora clínica evidente (geralmente 24-48 horas), pode-se considerar a transição para terapia oral guiada por antibiograma (como Cefixima), completando pelo menos 7 a 14 dias de tratamento total. Além disso, é fundamental tratar a provável coinfecção por Chlamydia trachomatis com Azitromicina (1g dose única) ou Doxiciclina, e realizar o rastreio de outras ISTs, incluindo HIV e Sífilis. Os parceiros sexuais dos últimos 60 dias também devem ser tratados empiricamente.
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