USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Paciente feminina, 48 anos, hipertensa e pré-diabética em controle com hidroclorotiazida e dieta. Procura o pronto-socorro com dor em joelho esquerdo há 2 dias. Relata que há 10 dias iniciou artralgia de punhos e mãos, de caráter migratório e que evoluiu para tornozelos e joelho esquerdo há 2 dias. Recebeu anti-inflamatório não hormonal há 10 dias por diagnóstico de tenossinovites em ultrassom de mãos. Nega traumas, infecções recentes e viagens. Relata abuso de álcool e cocaína nos últimos meses. Tem vida sexual ativa, sem uso regular de preservativos. Ao exame físico: bom estado geral, febril, estável hemodinamicamente. Joelho esquerdo: calor local, hiperemia da pele, sinal da tecla em recesso suprapatelar e dificuldade importante de flexo-extensão. Em pele de tornozelo, pé esquerdo e mãos há pequenas lesões pustulosas, com 0,7 mm em maior extensão, base eritematosa, que apareceram no dia do atendimento. Foi puncionado joelho com o líquido, conforme imagens a seguir: Assinale qual a hipótese mais provável e a conduta inicial adequada.
Artrite migratória + tenossinovite + lesões pustulosas + vida sexual ativa = Artrite Gonocócica Disseminada.
O quadro clínico de artrite migratória, tenossinovite, lesões cutâneas pustulosas e febre, em paciente com vida sexual ativa e sem uso de preservativos, é altamente sugestivo de Artrite Gonocócica Disseminada (AGD). A conduta inicial deve ser o tratamento empírico com antibióticos que cubram Neisseria gonorrhoeae, como ceftriaxona, enquanto se aguardam os resultados das culturas.
A artrite gonocócica disseminada (AGD) é uma complicação da infecção por Neisseria gonorrhoeae, que ocorre quando a bactéria se dissemina da mucosa genital para a corrente sanguínea. É uma causa comum de artrite séptica em adultos jovens e sexualmente ativos. O reconhecimento precoce é fundamental para evitar danos articulares permanentes e outras complicações sistêmicas. A epidemiologia está diretamente ligada à prevalência de infecções sexualmente transmissíveis. A fisiopatologia envolve a bacteremia gonocócica, que leva à formação de imunocomplexos e à inflamação em articulações, tendões e pele. O quadro clínico típico inclui febre, calafrios, tenossinovite (especialmente em punhos, tornozelos e mãos), poliartralgia migratória e lesões cutâneas pustulosas ou hemorrágicas, que são patognomônicas. A história de vida sexual ativa e o uso irregular de preservativos são dados cruciais para a suspeita diagnóstica. O líquido sinovial geralmente mostra um processo inflamatório com leucocitose, mas a cultura pode ser negativa em até 50% dos casos. O tratamento deve ser iniciado empiricamente com ceftriaxona, um antibiótico de amplo espectro com excelente cobertura para N. gonorrhoeae, assim que a suspeita clínica for estabelecida. A adição de oxacilina ou vancomicina é prudente até a exclusão de outras bactérias, como Staphylococcus aureus, especialmente se o Gram do líquido sinovial for positivo para cocos Gram-positivos. A cultura em meio Thayer-Martin é específica para Neisseria. O prognóstico é geralmente bom com tratamento precoce e adequado, mas atrasos podem levar a danos articulares irreversíveis.
A AGD classicamente se apresenta com uma tríade de tenossinovite (inflamação das bainhas dos tendões), dermatite (lesões pustulosas ou vesiculares na pele) e poliartralgia migratória ou artrite. Febre e calafrios são comuns, e a história de vida sexual ativa é um fator de risco importante.
O tratamento inicial recomendado é a ceftriaxona intravenosa ou intramuscular, geralmente em dose única diária, por pelo menos 7 dias. Em casos de suspeita de coinfecção ou para cobrir outros patógenos, pode-se adicionar azitromicina ou doxiciclina, e oxacilina/vancomicina se houver suspeita de Staphylococcus aureus.
A diferenciação envolve a história clínica (vida sexual, uso de preservativos), o padrão migratório da artrite, a presença de tenossinovite e lesões cutâneas pustulosas. A análise do líquido sinovial (leucocitose com predomínio de neutrófilos) e culturas específicas (Thayer-Martin) são cruciais para a confirmação diagnóstica.
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