HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2026
Primigesta, 24 anos, com 37 semanas gestacionais. Realizou pré-natal no posto de saúde sem intercorrências. Procura a maternidade por perda líquida vaginal há 2 horas, em episódio único. Nega febre, sangramento ou dores abdominais. Sinais vitais normais. Altura uterina: 34 cm. Atividade uterina ausente. Exame especular: conteúdo claro no fundo de saco em pequena quantidade. Testes auxiliares: pH de 7,5. Padrão microscópico de cristalização com ramificações secundárias. Índice de líquido amniótico: 2 cm. Toque vaginal: colo dilatado 2 cm, variedade de posição sacrotransversa esquerda, apresentação alta e móvel. Cardiotocografia: feto ativo e reativo. Qual é a melhor orientação para esta paciente?
RPMO a termo + Apresentação Transversa → Cesariana imediata pelo risco de prolapso de cordão.
Em gestações a termo com ruptura de membranas e apresentação fetal anômala (transversa), a via de parto abdominal é mandatória para evitar complicações graves como o prolapso de cordão umbilical.
A ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) ocorre em cerca de 8% das gestações a termo. O manejo padrão envolve a avaliação da idade gestacional, vitalidade fetal e apresentação. Quando o feto está em situação transversa, o risco de prolapso de cordão após a ruptura das membranas é crítico, exigindo resolução imediata por cesariana. A fisiopatologia da RPMO envolve o enfraquecimento das membranas por processos inflamatórios ou mecânicos. O diagnóstico é reforçado pela alcalinização do pH vaginal e pela cristalização do muco, evidenciando a presença de líquido amniótico no canal vaginal.
A apresentação transversa é uma situação em que o maior eixo do feto é perpendicular ao eixo longitudinal da mãe. Quando ocorre a ruptura prematura de membranas (RPMO), o risco de prolapso de cordão umbilical é extremamente elevado, pois não há uma parte fetal (cabeça ou pelve) bem ajustada ao colo uterino para ocluir a passagem. Além disso, o parto vaginal é mecanicamente impossível em uma apresentação transversa persistente. Portanto, a interrupção da gestação por via alta (cesariana) é a conduta mais segura para evitar a morbimortalidade perinatal associada ao prolapso de cordão e à impossibilidade de progressão do parto.
O diagnóstico de ruptura prematura de membranas ovulares é eminentemente clínico. Durante o exame especular, observa-se a saída de líquido amniótico pelo orifício externo do colo uterino, espontaneamente ou após manobras de Valsalva (manobra de Tarnier). Testes auxiliares incluem a medida do pH vaginal (que se torna básico, em torno de 7.0 a 7.5, devido ao líquido amniótico) e o teste de cristalização (padrão em folha de samambaia na microscopia). A ultrassonografia pode auxiliar demonstrando oligodramnia, mas não é o padrão-ouro isolado, pois o ILA reduzido pode ter outras causas.
Na ruptura prematura de membranas em gestações a termo (≥ 37 semanas) com feto em apresentação cefálica, a conduta preferencial é a indução do trabalho de parto. Estudos mostram que a indução imediata reduz o risco de corioamnionite e endometrite em comparação à conduta expectante, sem aumentar significativamente as taxas de cesariana. A escolha do método de indução (ocitocina ou métodos cervicais) depende do índice de Bishop da paciente. No caso da questão, a cesariana foi indicada exclusivamente pela apresentação transversa, e não pela ruptura de membranas em si.
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