USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Mulher de 34 anos, sem morbidades, apresenta-se com história de dor abdominal há 2 semanas. Durante a investigação identificou-se a presença de apendicite complicada com abscesso. Considerando-se a possibilidade da paciente ser tratada em centro de excelência, qual dos fatores a seguir pode ser considerado como mais importante para definir tratamento cirúrgico vs drenagem percutânea inicialmente?
Instabilidade hemodinâmica ou choque séptico → Cirurgia imediata na apendicite complicada.
Em abscessos periapendiculares estáveis, a drenagem percutânea associada à antibioticoterapia é a conduta preferencial. A presença de choque séptico indica falha na contenção do foco infeccioso, exigindo intervenção cirúrgica de urgência.
A apendicite aguda pode evoluir para formas complicadas, como fleimão ou abscesso, em cerca de 10% dos casos. O manejo dessas complicações mudou significativamente nas últimas décadas. Antigamente, a cirurgia imediata era a regra, mas estudos demonstraram que operar tecidos intensamente inflamados e friáveis aumenta o risco de complicações pós-operatórias, como íleo paralítico prolongado, infecção de sítio cirúrgico e lesões inadvertidas de alças intestinais. Atualmente, a estratégia de 'interval appendectomy' ou tratamento conservador inicial é amplamente aceita para pacientes estáveis. A drenagem percutânea é uma ferramenta essencial nesse contexto, permitindo a resolução do abscesso com menor trauma. Contudo, a identificação de sinais de sepse grave ou choque séptico é o 'divisor de águas' que interrompe a tentativa conservadora e impõe a necessidade de intervenção cirúrgica imediata para salvar a vida do paciente e controlar a fonte de infecção.
Em pacientes com apendicite complicada por abscesso que se apresentam hemodinamicamente estáveis, a conduta inicial padrão em centros de excelência é o tratamento conservador. Este consiste em antibioticoterapia de amplo espectro associada à drenagem percutânea guiada por imagem (ultrassonografia ou tomografia), caso o abscesso seja passível de drenagem (geralmente > 3-4 cm). Essa abordagem reduz a morbidade cirúrgica, como o risco de fístulas e ressecções intestinais extensas em tecidos inflamados. A apendicectomia de intervalo pode ser discutida após 6 a 8 semanas, embora sua necessidade rotineira seja debatida atualmente.
O choque séptico é um marcador de gravidade que indica que a resposta inflamatória sistêmica e a infecção não estão sendo contidas pelos mecanismos locais ou pelo tratamento clínico inicial. Na apendicite complicada, a instabilidade hemodinâmica sugere peritonite generalizada ou um foco infeccioso (abscesso) que está causando disfunção orgânica grave. Nesses casos, a prioridade absoluta é o controle do foco infeccioso (source control) através de laparotomia ou laparoscopia urgente para limpeza da cavidade e apendicectomia, pois a drenagem percutânea seria insuficiente para reverter o quadro clínico crítico do paciente.
Embora a presença de um fecálito (apendicólito) esteja associada a um maior risco de falha no tratamento conservador e a uma maior taxa de recorrência da apendicite, ele não é o fator determinante para a escolha entre cirurgia e drenagem no cenário agudo de um abscesso. O fator decisivo permanece sendo o estado clínico do paciente. Se o paciente estiver estável, tenta-se a drenagem e antibióticos. O fecálito pode, no entanto, ser um argumento mais forte para indicar a apendicectomia de intervalo após a resolução do quadro agudo, visando prevenir novos episódios de inflamação.
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