USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Mulher, 43 anos de idade, foi admitida no Serviço de Emergência com dor abdominal há 6 dias. Refere que, desde o início do quadro, procurou duas vezes atendimento médico e foi liberada após analgesia e orientação de dieta. Tem diabetes melito e obesidade. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral; FC de 110 bpm; PA de 90x60 mmHg; FR de 18 ipm; ausculta torácica sem alterações; abdome: doloroso à palpação difusa com sinais de irritação peritoneal.Exames laboratoriais:Hb: 11,2g/dL Ht: 35%Leucograma: 23.558/mm³PCR: 271 mg/LCreatinina: 2,1 mg/dLUreia: 70 mg/dLpH: 7,31BE: - 8Lactato: 39 mg/dLFoi realizada tomografia de abdome que evidenciou líquido livre na cavidade em todos os quadrantes, decorrente de apendicite aguda. Na sala de emergência, foi realizada reanimação volêmica com 1 L de cristaloide e iniciada noradrenalina. Qual é o melhor esquema de antibiótico para o caso apresentado?
Apendicite perfurada com peritonite e sepse → Ceftriaxone + Metronidazol (cobertura Gram- e anaeróbios).
Paciente com apendicite aguda perfurada, peritonite difusa e sinais de sepse/choque séptico necessita de cobertura antibiótica de amplo espectro, incluindo Gram-negativos e anaeróbios, sendo a combinação de Ceftriaxone e Metronidazol uma escolha adequada para iniciar o tratamento empírico.
A apendicite aguda é uma das emergências cirúrgicas mais comuns, e sua evolução para perfuração e peritonite difusa é uma complicação grave que exige manejo rápido e agressivo. A presença de sinais de sepse, como taquicardia, hipotensão e disfunção orgânica (creatinina e ureia elevadas, acidose metabólica), indica um quadro de sepse abdominal que requer atenção imediata. O tratamento da apendicite perfurada com peritonite envolve o controle da fonte de infecção (apendicectomia) e antibioticoterapia empírica de amplo espectro. A escolha do antibiótico deve cobrir os patógenos mais prováveis em infecções intra-abdominais, que incluem bactérias Gram-negativas entéricas (como E. coli) e anaeróbios (como Bacteroides fragilis). A combinação de Ceftriaxone (uma cefalosporina de terceira geração com boa atividade contra Gram-negativos) e Metronidazol (excelente atividade contra anaeróbios) é um esquema amplamente recomendado e eficaz para infecções intra-abdominais comunitárias de gravidade moderada a grave. Outras opções podem incluir piperacilina-tazobactam ou carbapenêmicos, dependendo da gravidade e do perfil de resistência local. O suporte hemodinâmico e a reanimação volêmica são cruciais no paciente séptico.
Sinais incluem dor abdominal difusa, irritação peritoneal (descompressão brusca dolorosa), febre, taquicardia, hipotensão e leucocitose elevada, além de líquido livre na cavidade em exames de imagem.
Ceftriaxone oferece excelente cobertura para bactérias Gram-negativas entéricas, enquanto o Metronidazol é eficaz contra bactérias anaeróbias, que são patógenos predominantes em infecções intra-abdominais como a apendicite perfurada.
O manejo inicial inclui reanimação volêmica agressiva, início precoce de antibióticos de amplo espectro, controle da fonte de infecção (cirurgia) e suporte hemodinâmico, se necessário.
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