USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Mulher de 25 anos, gestante de 20 semanas, vem ao pronto-socorro com queixa de dor no flanco direito, há 24 horas. Está anorética, com náuseas e febril (37,6°C). O exame físico revela dor à palpação no flanco e na fossa ilíaca direita, embora sem defesa e sem sinais de irritação peritoneal. A ultrassonografia mostra útero gravídico, feto normal e vesícula biliar normal. O ceco não foi visualizado. Leucócitos: 16.800/mm3, sem desvio. O exame de urina é normal. Escore na escala de Alvarado: 5. Apesar de melhora parcial com sintomático, a dor persiste. Foi conversado sobre cirurgia com a paciente que se recusa a ser operada sem confirmação diagnóstica. O próximo passo recomendado é:
USG inconclusivo em gestante com suspeita de apendicite → Ressonância Magnética (sem gadolínio) é o próximo passo.
A RM é o exame de escolha para diagnóstico de apendicite em gestantes quando a USG é inconclusiva, pois oferece alta acurácia sem os riscos da radiação ionizante.
A apendicite aguda é a causa não obstétrica mais comum de abdome agudo cirúrgico durante a gravidez. O diagnóstico clínico é desafiador devido ao deslocamento do apêndice pelo útero, que pode levar a dor no flanco ou hipocôndrio direito, e à leucocitose fisiológica. O atraso no diagnóstico está associado a maiores taxas de perfuração apendicular, o que eleva significativamente o risco de perda fetal e parto prematuro. A ultrassonografia é o exame inicial devido ao baixo custo e segurança, mas sua sensibilidade diminui conforme a idade gestacional avança. Quando a USG é inconclusiva (ceco não visualizado ou apêndice não identificado), as diretrizes internacionais (como as do ACR e WSES) recomendam a Ressonância Magnética como o próximo passo diagnóstico, reservando a Tomografia Computadorizada apenas para casos onde a RM não está disponível e o diagnóstico permanece incerto.
A principal razão é a ausência de radiação ionizante na Ressonância Magnética. A exposição fetal à radiação da Tomografia Computadorizada, especialmente no primeiro e segundo trimestres, está associada a riscos teóricos de teratogênese e aumento do risco de neoplasias na infância. A RM oferece excelente resolução anatômica para identificar o apêndice inflamado e diagnósticos diferenciais sem comprometer a segurança fetal.
A escala de Alvarado é menos confiável na gestação. Alterações fisiológicas da gravidez, como a leucocitose basal (que pode chegar a 16.000/mm³) e o deslocamento cefálico do apêndice pelo útero gravídico (alterando o local da dor), tornam os critérios clínicos e laboratoriais menos específicos. Por isso, exames de imagem tornam-se fundamentais para evitar laparotomias brancas ou atrasos diagnósticos perigosos.
O uso de contraste à base de gadolínio deve ser evitado durante a gestação. O gadolínio atravessa a placenta, entra na circulação fetal e é excretado pelos rins fetais no líquido amniótico, podendo permanecer no ambiente fetal por tempo indeterminado. Ele é reservado apenas para situações em que o benefício diagnóstico supera significativamente os riscos potenciais, o que raramente ocorre na avaliação de apendicite aguda.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo