HMASP - Hospital Militar de Área de São Paulo — Prova 2021
Gestante de 36 semanas de gestação chega ao atendimento queixando-se de náuseas, vômitos, anorexia e dor abdominal superior há 8 horas. Uma dor nunca antes sentida. Ao exame físico: palpação abdominal com sensibilidade em quadrante superior direito. Na triagem foram registradas temperatura de 38,3ºC, FC 90bpm, PA 111X60 mmHg. Laboratório com destaque para leucograma de 12.000, urina I com presença de hematúria e proteínas negativas. Qual o diagnóstico mais provável?
Apendicite na gestação pode ter dor atípica (QSD) devido ao deslocamento apendicular pelo útero gravídico.
A apendicite aguda em gestantes, especialmente no terceiro trimestre, pode apresentar dor em quadrantes superiores (QSD) devido ao deslocamento do apêndice pelo útero. A presença de náuseas, vômitos, febre, leucocitose e dor localizada (mesmo que atípica) deve levantar a suspeita. A hematúria pode ser um achado inespecífico.
A apendicite aguda é a emergência cirúrgica não obstétrica mais comum na gestação, ocorrendo em aproximadamente 1 a cada 1.500 gestações. O diagnóstico pode ser desafiador devido às alterações fisiológicas da gravidez e ao deslocamento anatômico do apêndice. No terceiro trimestre, o útero gravídico pode empurrar o apêndice para cima e para a direita, resultando em dor no quadrante superior direito ou mesmo epigástrio, em vez da clássica fossa ilíaca direita. Os sintomas, como náuseas, vômitos e anorexia, são comuns na gravidez, o que pode mascarar o início da apendicite. A febre e a leucocitose (acima de 15.000-16.000/mm³ ou um desvio à esquerda significativo) são achados mais sugestivos, embora a leucocitose fisiológica da gravidez possa confundir. A hematúria, como no caso, é um achado inespecífico que pode ocorrer em diversas condições, incluindo apendicite, devido à irritação do ureter adjacente. O manejo da apendicite na gestação é predominantemente cirúrgico (apendicectomia), idealmente por via laparoscópica no primeiro e segundo trimestres, e com maior cautela no terceiro. O atraso no diagnóstico e tratamento aumenta significativamente o risco de perfuração, peritonite e complicações materno-fetais, incluindo parto prematuro. Portanto, um alto índice de suspeição é crucial para residentes.
O útero gravídico em crescimento desloca o apêndice cecal superior e lateralmente, especialmente no segundo e terceiro trimestres, o que pode levar a uma dor referida em quadrantes superiores do abdome, como o quadrante superior direito.
Além do leucograma (que pode estar fisiologicamente elevado na gestação), a ultrassonografia abdominal é o exame de imagem de primeira linha. Se inconclusiva, a ressonância magnética (RM) é uma alternativa segura e eficaz na gravidez.
O diagnóstico diferencial inclui colecistite, pielonefrite, litíase renal, pré-eclâmpsia com HELLP, e até mesmo trabalho de parto prematuro. A história clínica detalhada, exame físico e exames de imagem são cruciais para a distinção.
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