IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Homem, de 19 anos de idade, previamente hígido, procura o pronto atendimento por dor abdominal há seis dias. Relata que a dor inicialmente era no andar inferior do abdome, tornando-se difusa há um dia. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, pressão arterial de 88x56mmHg, frequência cardíaca de 130bpm, temperatura axilar de 38,4ºC. O abdome está globoso, doloroso à palpação difusa, mais intensa em fossa ilíaca direita. Os exames laboratoriais revelaram: leucócitos 23.100/mm³; PCR 92mg/dL; Cr 1,8mg/dL; Ur 182mg/dL; BT 1,6mg/dl; pH 7,22; lactato arterial 39mmol/L; exame de urina com 50.000 leucócitos/mm³, nitrito negativo. A tomografia de abdome total está ilustrada a seguir: Quais são, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica e a conduta indicada para este paciente?
Apendicite complicada com peritonite e sepse → instabilidade hemodinâmica e acidose = apendicectomia de urgência.
O quadro clínico de dor abdominal migratória, sinais de peritonite difusa e instabilidade hemodinâmica com marcadores inflamatórios elevados e acidose metabólica é altamente sugestivo de apendicite aguda complicada com sepse. A conduta é a estabilização inicial e cirurgia de urgência.
A apendicite aguda é uma das causas mais comuns de abdome agudo cirúrgico, com incidência maior em adolescentes e adultos jovens. A complicação mais grave é a perfuração, que pode levar à peritonite localizada ou difusa e sepse, aumentando significativamente a morbimortalidade. É fundamental o reconhecimento precoce para evitar desfechos desfavoráveis. A fisiopatologia envolve a obstrução do lúmen apendicular, levando à proliferação bacteriana, isquemia e inflamação. O diagnóstico é clínico, com dor periumbilical migrando para fossa ilíaca direita, associada a náuseas, vômitos, febre e leucocitose. Em casos complicados, há sinais de peritonite e instabilidade hemodinâmica. A tomografia computadorizada é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico e avaliar complicações. O tratamento da apendicite aguda não complicada é a apendicectomia. Em casos de apendicite complicada com peritonite e sepse, a conduta é a estabilização hemodinâmica inicial com fluidos e antibióticos de amplo espectro, seguida de apendicectomia de urgência. O objetivo é remover o foco infeccioso e controlar a sepse para melhorar o prognóstico do paciente.
Sinais de alerta incluem dor abdominal difusa, febre alta, taquicardia, hipotensão, leucocitose acentuada e sinais de peritonite, indicando progressão da doença.
A apendicectomia de urgência é crucial para remover o foco infeccioso (apêndice perfurado) e controlar a fonte da sepse, prevenindo a progressão para choque séptico refratário e falência de múltiplos órgãos.
Embora a apendicite possa causar leucocitúria por irritação do ureter, a dor tipicamente migratória, a localização predominante em FID e os achados de imagem (TC) são decisivos para o diagnóstico de apendicite.
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