HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2023
Mulher, 30 anos de idade, procura a emergência por dor em hipogástrio associada a disúria e polaciúria há 6 dias. Relata ter procurado outro serviço após dois dias de sintomas, sendo prescrito nitrofurantoína para tratamento de infecção urinária. Há dois dias, apresentou piora da queixa álgica e febre máxima de 38,2°C. Ao exame clínico, encontra-se em bom estado geral, com temperatura axilar 38,1°C, pressão arterial 110x70mmHg e frequência cardíaca 96bpm. Abdome plano, doloroso à palpação em hipogástrio, sem massas palpáveis. Os exames laboratoriais evidenciam: hemoglobina 12,1g/dL (VR 11,5 - 14.9g/dL); leucócitos 18. 100/mm³ (VR 4.000 - 11.000/mm³); PCR 203mg/L (VR < 3mg/L); restante normal. Urina tipo I: hemácias ausentes, leucócitos 45.000/mm³, nitrito negativo. Realizou a tomografia computadorizada de abdome total evidenciada a seguir: Qual é a conduta para esta paciente?
Dor pélvica + sintomas urinários + febre + leucocitose + falha ATB para ITU → Considerar apendicite atípica/abscesso.
A apresentação atípica da apendicite aguda, especialmente em mulheres, pode mimetizar infecção do trato urinário ou doença inflamatória pélvica. A piora clínica, febre e marcadores inflamatórios elevados, mesmo após antibioticoterapia para ITU, devem levantar a suspeita de outras condições, como apendicite complicada (abscesso), que requerem investigação por imagem e, frequentemente, intervenção cirúrgica.
A apendicite aguda é uma das causas mais comuns de abdome agudo cirúrgico, mas sua apresentação clínica pode ser atípica, especialmente em mulheres, mimetizando outras condições como infecção do trato urinário (ITU) ou doença inflamatória pélvica. A dor em hipogástrio, disúria e polaciúria podem inicialmente direcionar o diagnóstico para ITU, mas a persistência ou piora dos sintomas, associada a febre, leucocitose e elevação de marcadores inflamatórios como o PCR, deve alertar para a possibilidade de uma condição mais grave. A falha terapêutica com antibióticos para ITU, a presença de febre e a toxemia da paciente são indicativos de um processo infeccioso mais complexo. Nesses casos, a investigação por imagem, como a tomografia computadorizada de abdome total, torna-se essencial para elucidar o diagnóstico. A identificação de um abscesso apendicular, por exemplo, exige uma conduta que combine a intervenção cirúrgica (apendicectomia) com antibioticoterapia de amplo espectro para cobrir patógenos entéricos, incluindo gram-negativos e anaeróbios. Para residentes, é crucial desenvolver a capacidade de pensar em diagnósticos diferenciais em pacientes com apresentações atípicas. A apendicite complicada, como um abscesso, requer tratamento cirúrgico e antibioticoterapia endovenosa, tipicamente com uma cefalosporina de terceira geração (como ceftriaxone) e um agente com cobertura anaeróbia (como metronidazol). O atraso no diagnóstico e tratamento pode levar a complicações graves, como peritonite e sepse.
Além dos sintomas urinários como disúria e polaciúria, a presença de dor abdominal persistente ou piora, febre, náuseas/vômitos e marcadores inflamatórios elevados (leucocitose, PCR) devem levantar a suspeita.
A TC de abdome total é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico de apendicite, identificar complicações como abscesso ou perfuração, e auxiliar no planejamento da conduta cirúrgica ou de drenagem.
Essa combinação oferece cobertura de amplo espectro contra bactérias gram-negativas (ceftriaxone) e anaeróbios (metronidazol), que são os principais patógenos envolvidos em infecções intra-abdominais, incluindo abscessos apendiculares.
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