HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2021
Uma paciente de 32 anos de idade, sem antecedentes mórbidos, procurou o pronto-socorro com queixa de dor e desconforto abdominal iniciados há quatro dias, acompanhados de febre e parada de eliminação de fezes. Ao exame, encontra-se em regular estado geral, desidratada ++/4+, com pulso de 108 bpm, com PA de 120 x 70 mmHg e com abdome pouco distendido, doloroso em andar inferior de abdome, sem sinais de irritação peritoneal.Com base nesse caso hipotético, julgue o item.É possível descartar o diagnóstico de apendicite aguda, devido à ausência de sinais de irritação peritoneal e de dor não localizada em fossa ilíaca direita.
A ausência de dor na FID ou de irritação peritoneal NÃO exclui apendicite aguda.
A apendicite aguda apresenta grande variabilidade clínica dependendo da posição anatômica do apêndice (retrocecal, pélvico) e do tempo de evolução, podendo cursar sem sinais clássicos de peritonite inicialmente.
A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico no mundo. Sua apresentação clássica (cronologia de Murphy) ocorre em apenas cerca de 50-60% dos casos. A fisiopatologia envolve a obstrução da luz apendicular (por apendicolitos, hiperplasia linfoide ou tumores), levando à proliferação bacteriana, distensão da parede e isquemia. O diagnóstico é eminentemente clínico, mas o médico deve estar atento às 'armadilhas' semiológicas. Pacientes com apêndice pélvico podem apresentar dor à mobilização do colo uterino ou ao toque retal, simulando doença inflamatória pélvica. A febre e a parada de eliminação de gases/fezes, como no caso clínico, indicam um processo inflamatório sistêmico e possível íleo paralítico reflexo, reforçando a necessidade de investigação diagnóstica profunda independentemente da localização exata da dor.
A localização da dor depende da posição do apêndice e do envolvimento do peritônio parietal. Em casos de apêndice retrocecal, a inflamação está protegida pelo ceco, e a dor pode ser referida no flanco ou na região lombar. Em apêndices pélvicos, a dor pode ser suprapúbica ou acompanhada de sintomas urinários/tenesmo. Além disso, a dor clássica começa na região periumbilical (dor visceral) e só depois migra para a fossa ilíaca direita (dor somática) quando o peritônio parietal é irritado.
A ausência de sinais de irritação peritoneal (como o sinal de Blumberg) sugere que o processo inflamatório ainda está restrito ao órgão (fase inicial) ou que o apêndice está em uma posição onde não toca o peritônio parietal anterior. Isso é comum em pacientes obesos, idosos ou em posições retroperitoneais. Portanto, o exame físico negativo para peritonite não é suficiente para descartar a patologia, exigindo vigilância clínica ou exames de imagem.
Quando a clínica é sugestiva mas o exame físico é inconclusivo, a ultrassonografia de abdome é frequentemente o primeiro exame, especialmente em crianças e mulheres em idade fértil. No entanto, a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste é o padrão-ouro devido à sua alta sensibilidade e especificidade, sendo superior para identificar posições atípicas do apêndice e complicações como abscessos ou perfurações.
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