PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2024
Você é chamado ao pronto-socorro para avaliar uma mulher de 25 anos com queixa de dor abdominal iniciada há 12 horas. Ela inicialmente caracterizou a dor como um desconforto periumbilical, mas agora a dor é aguda e localizada no quadrante inferior direito do abdome. A temperatura medida em casa foi de 38 °C, apresenta anorexia e náuseas sem vômitos. A paciente nega diarreia, melena ou hematoquezia. A última menstruação da paciente foi há 3 semanas. Ela não toma nenhum medicamento e não tem alergias. Seus sinais vitais demonstram temperatura de 37,8 °C, frequência cardíaca de 88 batimentos por minuto, pressão arterial de 118 x 74 mmHg, frequência respiratória de 18 respirações por minuto e saturação de oxigênio de 98% em ar ambiente. O exame físico é normal, exceto pela sensibilidade focal à palpação, mais proeminente no ponto de McBurney. Em relação às manifestações clínicas deste diagnóstico, qual das alternativas está correta?
Apendicite: Diagnóstico clínico é mais difícil em mulheres devido aos diferenciais ginecológicos.
A apresentação clássica da apendicite ocorre em cerca de 50-60% dos casos. O diagnóstico em mulheres é desafiador pela sobreposição de sintomas com patologias pélvicas.
A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico no mundo. A história clássica de dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita, acompanhada de anorexia e náuseas, é observada em pouco mais da metade dos pacientes. O exame físico foca na detecção de sinais de irritação peritoneal localizada, sendo o sinal de Blumberg um dos mais conhecidos. Devido à variabilidade anatômica e aos diagnósticos diferenciais, especialmente em mulheres e idosos, o uso de escores clínicos (como o Escore de Alvarado) e métodos de imagem tornou-se rotina para aumentar a especificidade diagnóstica. Em homens jovens, a probabilidade pré-teste de apendicite diante de um quadro típico é muito alta, tornando o diagnóstico clínico mais 'preciso' estatisticamente do que em mulheres, onde a incerteza diagnóstica é maior.
Em mulheres em idade fértil, o diagnóstico clínico de apendicite aguda apresenta menor acurácia (maior taxa de falso-positivos e falso-negativos) devido à proximidade anatômica com os órgãos reprodutivos. Condições como doença inflamatória pélvica (DIP), ruptura de cisto ovariano, endometriose e gravidez ectópica podem mimetizar perfeitamente o quadro de dor em fossa ilíaca direita, febre e leucocitose, exigindo frequentemente exames de imagem complementares como ultrassonografia ou tomografia.
A localização da ponta do apêndice (retrocecal, pélvica, subhepática) determina a localização exata da dor e os sinais de irritação peritoneal. Por exemplo, um apêndice retrocecal pode não causar dor no ponto de McBurney, mas sim dor lombar ou sinal do psoas positivo. Um apêndice pélvico pode causar sintomas urinários ou tenesmo retal. Portanto, a anatomia é fundamental para a apresentação clínica.
A teoria patogênica mais aceita é a obstrução do lúmen apendicular. Em jovens, isso ocorre frequentemente por hiperplasia linfoide secundária a infecções virais; em adultos, por fecalitos. Outras causas incluem corpos estranhos, parasitas e neoplasias. A obstrução leva ao acúmulo de secreção mucosa, distensão da luz, proliferação bacteriana e eventual isquemia da parede por comprometimento do fluxo venoso e arterial.
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