Conduta no Apêndice Normal durante Cirurgia por Suspeita Clínica

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017

Enunciado

Um homem com 28 anos de idade deu entrada em um pronto-socorro hospitalar, queixandose de dor no quadrante inferior direito do abdome, com irradiação para região lombar ipsilateral, tempo de evolução de 2 dias, acompanhada de febre (38,2 ºC), disúria e diarreia. Ao exame físico, apresentava sinais de Blumberg e de Rovsing positivos. Foram solicitados alguns exames complementares, cujos resultados são: leucócitos = 15.000/mm³ (valor de referência: 4.000 a 11.000/mm³), com 22% de bastonetes (valor de referência: 0 a 4%): radiografia de abdome sem alterações significativas; ultrassonografia abdominal cujo laudo indicou apêndice cecal de 8 mm de diâmetro e observação para considerar a hipótese de apendicite, de acordo com critérios clínicos. O cirurgião de plantão, suspeitando de apendicite aguda, indicou cirurgia com incisão em quadrante inferior direito. Durante o inventário cirúrgico, identificou-se um apêndice cecal de aspecto normal, sem alterações macroscópicas e sem exsudações periapendiculares. Considerando essa situação, a conduta cirúrgica adequada no período intraoperatório é:

Alternativas

1. A) Realizar a inspeção da cavidade, esperar o paciente acordar e discutir com a família a realização da apendicectomia.
2. B) Não realizar apendicectomia, pois não há evidência de inflamação e os riscos não justificam a remoção do apêndice.
3. C) Realizar apendicectomia, caso a inspeção da cavidade seja negativa para outras patologias intraabdominais.
4. D) Realizar apendicectomia, mesmo que seja encontrada outra patologia intra-abdominal.

Pérola Clínica

Apêndice normal em cirurgia por suspeita de apendicite → Realizar apendicectomia + Investigar outras causas.

Resumo-Chave

Se a suspeita clínica motivou a cirurgia e o apêndice parece normal, a remoção é indicada para evitar confusão diagnóstica futura e deve-se buscar outras causas para a dor.

Contexto Educacional

A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico. Em cerca de 15-20% das laparotomias por suspeita de apendicite, o órgão pode parecer macroscopicamente normal. A conduta clássica ensinada em residências de cirurgia geral é a remoção do órgão ('na dúvida, retira-se') seguida de uma busca exaustiva por diagnósticos diferenciais, garantindo que o paciente não retorne com o mesmo quadro clínico sem uma resolução ou explicação diagnóstica.

Perguntas Frequentes

Por que remover um apêndice que parece normal durante a cirurgia?

Existem três razões principais: 1) O apêndice pode apresentar inflamação apenas em nível microscópico (apendicite endoluminal); 2) A presença de uma cicatriz de laparotomia em fossa ilíaca direita sem a remoção do apêndice pode confundir médicos em episódios futuros de dor abdominal; 3) A morbidade da apendicectomia em um apêndice não inflamado é extremamente baixa.

O que deve ser investigado se o apêndice estiver normal?

O cirurgião deve realizar um inventário sistemático da cavidade. Deve-se procurar por diverticulite de Meckel (inspecionando os últimos 100cm de íleo), adenite mesentérica, doença inflamatória intestinal (Crohn), e em mulheres, patologias anexiais (cisto de ovário roto, gravidez ectópica, salpingite).

A apendicectomia deve ser feita mesmo se outra patologia for encontrada?

Sim, a recomendação atual (como indicado no gabarito D) é realizar a apendicectomia mesmo se outra causa for identificada, desde que isso não comprometa a segurança do procedimento principal, para eliminar o apêndice como fonte de confusão diagnóstica no futuro.

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