SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2022
Uma paciente de 65 anos de idade compareceu à consulta com queixa de polidipsia, polifagia, poliúria e perda ponderai de 5 kg nos últimos três meses. Queixa-se também de humor deprimido, anedonia e avolia. Tabagista, possui diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e depressão. Faz uso de amitriptilina 25 mg à noite, enalapril 10 mg, 2 vezes ao dia, hidroclorotiazida 25 mg, 1 vez ao dia e salbutamol inalatório sob demanda. Ao exame físico apresenta mancha hiperpigmentada em região de dobra cervical, aveludada à palpação. Observou-se PA =160 mmHg x 110 mmHg em ambos os membros superiores. Foi realizada medida de HGT, com resultado de 320 mg/dL. Com base nesse caso clínico e nos conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir.Como a paciente ainda apresenta sintomas depressivos e está com sua HAS descontrolada, é necessário otimizar seu tratamento antidepressivo começando por substituir a amitriptilina, fármaco com importantes riscos cardiovasculares, como arritmias e insuficiência cardíaca.
Tricíclicos em idosos → ↑ risco de arritmias, hipotensão ortostática e efeitos anticolinérgicos graves.
A amitriptilina é contraindicada em idosos com risco cardiovascular elevado devido ao bloqueio de canais de sódio e efeitos alfa-adrenérgicos, podendo agravar a HAS e causar arritmias fatais.
O manejo de pacientes idosos com múltiplas comorbidades exige atenção rigorosa à farmacodinâmica. Os antidepressivos tricíclicos (ADT), como a amitriptilina, estão associados a uma alta carga anticolinérgica, causando confusão mental, xerostomia, constipação e retenção urinária. No sistema cardiovascular, os ADTs podem causar taquicardia sinusal, ortostase e distúrbios de condução, sendo particularmente perigosos em pacientes com HAS descontrolada ou doença coronariana prévia. Além disso, o caso ilustra a intersecção entre doenças metabólicas e psiquiátricas. A descompensação do Diabetes Mellitus (evidenciada pelo HGT de 320 e sintomas de polifagia/poliúria) pode mimetizar ou agravar sintomas depressivos. A otimização do tratamento deve priorizar drogas com menor potencial de interação medicamentosa e menor toxicidade sistêmica, respeitando as diretrizes de segurança geriátrica.
A amitriptilina, um antidepressivo tricíclico (ADT), possui efeitos quinidina-like, bloqueando canais de sódio cardíacos, o que pode levar a prolongamento do intervalo QT e arritmias. Além disso, seu efeito antagonista alfa-1 adrenérgico pode causar hipotensão ortostática, enquanto sua atividade simpaticomimética indireta pode dificultar o controle da hipertensão arterial sistêmica (HAS).
A acantose nigricans, descrita como mancha hiperpigmentada aveludada em dobras, é um marcador clínico clássico de resistência insulínica grave. No contexto desta paciente com polidipsia, poliúria e HGT de 320 mg/dL, ela confirma o diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 descompensado, que frequentemente coexiste com HAS e depressão (síndrome metabólica).
De acordo com os Critérios de Beers, os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), como a sertralina ou o escitalopram, são preferíveis em idosos devido ao menor perfil de efeitos colaterais anticolinérgicos e cardiovasculares. A mirtazapina também pode ser considerada, especialmente se houver insônia ou perda de peso associada.
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