Suspensão de Rivaroxabana no Pré-operatório: Conduta

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025

Enunciado

Mulher de 56 anos possui programação para realizar hepatectomia parcial devido carcinoma hepatocelular. AP: dois episódios prévios de tromboembolia pulmonar em uso diário de rivaroxabana há dois anos. Em relação ao manejo medicamentoso pré-operatório da paciente, a conduta recomendada é:

Alternativas

1. A) Suspender a rivaroxabana 24 horas antes da cirurgia e realizar ponte com heparina.
2. B) Suspender a rivaroxabana 48 horas antes da cirurgia e realizar ponte com heparina.
3. C) Suspender a rivaroxabana 24 horas antes da cirurgia, sem necessidade de realizar ponte com heparina.
4. D) Suspender a rivaroxabana 48 horas antes da cirurgia, sem necessidade de realizar ponte com heparina.

Pérola Clínica

DOACs (Rivaroxabana) em cirurgia de alto risco → Suspender 48h antes; SEM terapia de ponte.

Resumo-Chave

Para pacientes em uso de anticoagulantes orais diretos (DOACs), a suspensão pré-operatória baseia-se na meia-vida da droga e no risco de sangramento, dispensando a ponte com heparina.

Contexto Educacional

O manejo perioperatório de pacientes anticoagulados exige um equilíbrio entre o risco de tromboembolismo venoso (TEV) e o risco de sangramento cirúrgico. A Rivaroxabana é um inibidor direto do fator Xa com farmacocinética previsível. Em pacientes com função renal normal, sua atividade anticoagulante declina rapidamente após a suspensão. A hepatectomia parcial é considerada um procedimento de alto risco hemorrágico. Segundo as diretrizes da EHRA e da SBC, a estratégia de 'no bridging' (sem ponte) é a conduta padrão para DOACs, simplificando o manejo pré-operatório e reduzindo complicações. A decisão deve sempre considerar o clearance de creatinina, pois a excreção renal parcial dessas drogas pode prolongar seu efeito em pacientes com nefropatia.

Perguntas Frequentes

Por que não se faz ponte com heparina para DOACs?

Diferente da Varfarina, que tem início e término de ação lentos, os DOACs (como a Rivaroxabana) possuem início de ação rápido e meia-vida curta. A realização de ponte com heparina durante o período em que o DOAC ainda está agindo ou logo após a suspensão aumenta drasticamente o risco de sangramento perioperatório, sem benefício comprovado na prevenção de tromboembolismo, conforme demonstrado em grandes estudos como o PAUSE.

Qual o tempo de suspensão da Rivaroxabana para cirurgias de alto risco?

Para procedimentos com alto risco de sangramento (como grandes cirurgias abdominais, hepatectomias ou neurocirurgias), a recomendação geral é suspender a Rivaroxabana 48 horas antes do procedimento (correspondendo a cerca de 4 a 5 meias-vidas da droga). Se o risco de sangramento for baixo, a suspensão por 24 horas costuma ser suficiente, sempre considerando a função renal do paciente.

Quando reiniciar a Rivaroxabana após a cirurgia?

O reinício depende da obtenção de hemostasia cirúrgica adequada. Em cirurgias de alto risco hemorrágico, geralmente aguarda-se de 48 a 72 horas após o procedimento para reiniciar a dose plena do DOAC. Em casos de alto risco trombótico, pode-se considerar o uso de heparina em dose profilática nas primeiras 24-48 horas antes de retornar ao anticoagulante oral.

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