USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Paciente, 35 anos de idade, procura cirurgião plástico para implante de próteses de silicone. Nega comorbidades. Exames pré-operatórios: tempo de tromboplastina parcial ativada alargado, tempo de protrombina e tempo de trombina normais. Teste da mistura: não corrigiu o tempo alargado. O dado com maior probabilidade de ajudar no diagnóstico dessa condição é a presença de:
TTPA alargado que não corrige com mistura + ausência de sangramento = Anticoagulante Lúpico → Risco de Trombose.
O anticoagulante lúpico é um anticorpo antifosfolípide que prolonga o TTPA in vitro por interferir nos reagentes do teste, mas in vivo está associado a um estado pró-trombótico e perdas gestacionais.
O achado laboratorial de um TTPA alargado isolado (com TP e tempo de trombina normais) em um paciente assintomático deve sempre levantar a suspeita de anticoagulante lúpico (AL) ou deficiência de fator XII (que não causa sangramento). O teste da mistura é o divisor de águas: a não correção confirma a presença de um inibidor. O AL faz parte dos anticorpos antifosfolípides, junto com a anti-beta2-glicoproteína I e a anticardiolipina. Sua presença é fortemente associada à Síndrome Antifosfolípide (SAF), uma trombofilia adquirida autoimune. Em mulheres jovens, como a paciente do caso, a história de abortamentos de repetição é o dado clínico mais provável e característico que corrobora o diagnóstico de SAF, diferenciando-a de outras condições hemorrágicas que também alargariam o TTPA, mas que corrigiram na mistura ou apresentariam sangramento clínico.
O teste da mistura consiste em misturar o plasma do paciente com plasma normal (proporção 1:1) e repetir o TTPA. Se o tempo corrigir (voltar ao normal), indica deficiência de fatores de coagulação (ex: Hemofilia). Se o tempo não corrigir, indica a presença de um inibidor circulante, como anticorpos contra fatores ou, mais comumente, o anticoagulante lúpico, que 'sequestra' os fosfolípides do reagente do teste.
A SAF é definida pela presença de pelo menos um critério clínico e um laboratorial. Os critérios clínicos incluem: 1) Trombose vascular (arterial, venosa ou de pequenos vasos) confirmada por imagem ou histopatologia; 2) Morbidade gestacional (3 ou mais abortos espontâneos < 10 semanas, 1 ou mais mortes fetais > 10 semanas, ou 1 ou mais partos prematuros < 34 semanas por pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária).
O nome é um paradoxo laboratorial. 'Anticoagulante' refere-se ao efeito in vitro, onde o anticorpo interfere com os fosfolípides necessários para a reação do TTPA, retardando a formação do coágulo no tubo. No entanto, in vivo, esses anticorpos ativam células endoteliais, plaquetas e monócitos, além de interferir com proteínas anticoagulantes naturais (como a Proteína C), resultando em um estado de hipercoagulabilidade e alto risco de trombose.
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