Anticoagulação Perioperatória: Manejo da Varfarina em Cirurgias

UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2024

Enunciado

Paciente masculino, de 65 anos, portador de prótese mitral metálica, com história de fibrilação atrial crônica, em uso crônico de varfarina para prevenção de eventos tromboembólicos, foi admitido no hospital para submeter-se a uma cirurgia de artroplastia total do quadril devido a osteoartrose grave e dor incapacitante. O INR encontrava-se no alvo terapêutico.Que abordagem, dentre as abaixo, é a mais adequada em relação à anticoagulação no perioperatório desse paciente?

Alternativas

1. A) Suspender o uso da varfarina 1 semana antes da cirurgia e iniciar enoxaparina 40 mg SC, 1vez/dia, até 24 horas antes do procedimento, independentemente do INR.
2. B) Suspender o uso da varfarina 5 dias antes da cirurgia e solicitar INR; se INR < 2,0, iniciar enoxaparina 80 mg SC, de 12/12 horas, até 24 horas antes da cirurgia.
3. C) Suspender o uso da varfarina 5 dias antes da cirurgia e solicitar INR; se INR < 2,0, iniciar heparina não fracionada 5.000 UI, de 12/ 12 horas, até 12 horas antes da cirurgia.
4. D) Continuar o uso da varfarina e administrar uma dose única de vitamina K antes da cirurgia.

Pérola Clínica

Paciente com prótese valvar metálica e FA em varfarina → ponte com heparina de baixo peso molecular (HBPM) no perioperatório.

Resumo-Chave

Pacientes com alto risco tromboembólico, como aqueles com prótese valvar metálica em posição mitral e fibrilação atrial, necessitam de ponte de anticoagulação no perioperatório. A varfarina é suspensa 5 dias antes, e uma heparina de baixo peso molecular (como enoxaparina) é iniciada quando o INR está abaixo do terapêutico, sendo suspensa 24h antes da cirurgia.

Contexto Educacional

O manejo da anticoagulação no perioperatório é um desafio clínico frequente, especialmente em pacientes com alto risco tromboembólico. A decisão de suspender ou manter a anticoagulação, e a necessidade de uma ponte com heparina, depende do risco de sangramento da cirurgia e do risco tromboembólico do paciente. A prótese valvar metálica em posição mitral, associada à fibrilação atrial crônica, confere um risco tromboembólico muito elevado, tornando a ponte de anticoagulação essencial. A varfarina, um antagonista da vitamina K, tem uma meia-vida longa, exigindo sua suspensão cerca de 5 dias antes da cirurgia para que o INR atinja níveis seguros (<2,0 ou <1,5, dependendo do procedimento). Durante esse período de "descobertura" da varfarina, pacientes de alto risco necessitam de uma ponte com heparina, geralmente heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a enoxaparina, devido à sua previsibilidade e facilidade de administração. A dose da HBPM deve ser terapêutica e administrada até 24 horas antes da cirurgia. Após a cirurgia, a reintrodução da varfarina e da HBPM deve ser cuidadosamente planejada, considerando o risco de sangramento pós-operatório. A HBPM é geralmente reiniciada 12-24 horas após procedimentos de baixo risco de sangramento e 48-72 horas após cirurgias de alto risco, sendo mantida até que o INR atinja o alvo terapêutico com a varfarina. A compreensão desses protocolos é crucial para garantir a segurança do paciente e prevenir complicações tromboembólicas ou hemorrágicas.

Perguntas Frequentes

Quando suspender a varfarina antes de uma cirurgia?

A varfarina deve ser suspensa aproximadamente 5 dias antes da cirurgia, permitindo que o INR diminua para níveis seguros para o procedimento.

Qual o papel da ponte de heparina no perioperatório?

A ponte de heparina (geralmente com HBPM como enoxaparina) é usada para manter a anticoagulação em pacientes de alto risco tromboembólico enquanto a varfarina está suspensa, minimizando o risco de eventos.

Quais pacientes necessitam de ponte de anticoagulação?

Pacientes com alto risco tromboembólico, como aqueles com prótese valvar mecânica (especialmente mitral), fibrilação atrial com alto CHADS2-VASc, ou história recente de tromboembolismo, são candidatos à ponte.

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