Varfarina no Pré-Operatório: Manejo e Ponte de Heparina

FMC/HEAA - Faculdade de Medicina de Campos - Hospital Álvaro Alvim (RJ) — Prova 2022

Enunciado

A conduta a ser adotada em paciente que faz uso de varfarina em pré-operatório, com cirurgia agendada:

Alternativas

1. A) Suspender a dose de varfarina no dia da cirurgia, iniciando heparina de baixo peso molecular em dose profilática.
2. B) Ajustar a dose de varfarina, para manter rni abaixo de 1,5 no dia da cirurgia, iniciando heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica.
3. C) Suspender a dose de varfarina 5-8 dias antes, dependendo do valor do INR, iniciando heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica.
4. D) Suspender a dose de varfarina por anticoagulante oral inibidor de fator Xa trinta dias antes do procedimento.
5. E) Não é necessário suspender a varfarina.

Pérola Clínica

Varfarina pré-op: suspender 5-8 dias antes, INR < 1.5. Ponte com HBPM se alto risco trombótico.

Resumo-Chave

A suspensão da varfarina no pré-operatório deve ser feita com 5 a 8 dias de antecedência para que o INR atinja níveis seguros (<1.5). Em pacientes com alto risco trombótico, é indicada a 'ponte' com heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose terapêutica, que é suspensa mais próximo da cirurgia.

Contexto Educacional

O manejo da anticoagulação em pacientes que necessitam de cirurgia é um desafio comum na prática médica, exigindo um equilíbrio delicado entre o risco de sangramento perioperatório e o risco de eventos tromboembólicos. A varfarina, um anticoagulante oral antagonista da vitamina K, tem uma meia-vida longa, o que exige sua suspensão com vários dias de antecedência para que seus efeitos sejam revertidos. A conduta padrão para pacientes em uso de varfarina que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos envolve a suspensão do medicamento 5 a 8 dias antes da cirurgia, com monitoramento do INR para garantir que atinja um valor seguro (geralmente < 1.5) no dia do procedimento. Para pacientes com alto risco trombótico (ex: próteses valvares mecânicas de alto risco, fibrilação atrial com alto CHA2DS2-VASc, trombose venosa recente), é indicada a 'ponte de heparina' (bridging). A ponte consiste na substituição da varfarina por um anticoagulante de ação mais curta, como a heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose terapêutica, que é iniciada após a suspensão da varfarina e suspensa 12-24 horas antes da cirurgia. Após o procedimento, a HBPM é reiniciada e mantida até que a varfarina seja reintroduzida e o INR atinja o nível terapêutico novamente. A decisão de realizar a ponte deve ser individualizada, considerando os riscos e benefícios para cada paciente.

Perguntas Frequentes

Quando a varfarina deve ser suspensa antes de uma cirurgia?

A varfarina deve ser suspensa 5 a 8 dias antes da cirurgia, dependendo do INR basal do paciente e da urgência do procedimento, visando um INR < 1.5 no dia da cirurgia.

O que é a 'ponte de heparina' e quando ela é indicada?

A ponte de heparina (bridging) é o uso de heparina (geralmente HBPM) em dose terapêutica durante o período de suspensão da varfarina. É indicada para pacientes com alto risco trombótico, como aqueles com próteses valvares mecânicas de alto risco ou fibrilação atrial com escore CHA2DS2-VASc elevado.

Qual o papel do INR na decisão de suspender a varfarina?

O INR é fundamental para guiar a suspensão da varfarina, pois reflete o nível de anticoagulação. O objetivo é que o INR esteja abaixo de 1.5 no momento da cirurgia para minimizar o risco de sangramento.

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