Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2015
Mulher, 38 anos, portadora de prótese metálica mitral, em uso de warfarin 2,5 mg ao dia, está em programação de colecistectomia eletiva e o cirurgião que irá operá-la solicita orientações quanto à terapia anticoagulante no perioperatório. Assinale a alternativa CORRETA:
Prótese mitral + Warfarin → Suspender Warfarin 5 dias antes, iniciar HBPM até 24h pré-op.
Em pacientes com alto risco tromboembólico, como portadores de prótese valvar metálica mitral em uso de warfarin, a estratégia de ponte (bridging) com heparina de baixo peso molecular (HBPM) é essencial no perioperatório. Isso envolve a suspensão do warfarin 5 dias antes da cirurgia e a introdução da HBPM em dose terapêutica, suspensa 24 horas antes do procedimento para minimizar o risco de sangramento.
O manejo da anticoagulação no perioperatório é um desafio clínico frequente, especialmente em pacientes com alto risco tromboembólico, como aqueles com próteses valvares cardíacas metálicas. Para residentes e estudantes de medicina, é crucial dominar a estratégia de ponte (bridging) para minimizar tanto o risco de sangramento quanto o de trombose. Pacientes com prótese mitral metálica, em particular, são considerados de alto risco para eventos tromboembólicos se a anticoagulação for interrompida. A estratégia de ponte envolve a suspensão do warfarin, que tem um início e término de ação lentos, e a substituição temporária por um anticoagulante de ação mais rápida e curta, como a heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou a heparina não fracionada (HNF). O warfarin deve ser suspenso aproximadamente 5 dias antes da cirurgia para permitir que o INR normalize. A HBPM em dose terapêutica é então iniciada, geralmente 2-3 dias após a suspensão do warfarin, e a última dose é administrada 24 horas antes do procedimento cirúrgico. Após a cirurgia, o warfarin é reiniciado assim que a hemostasia for segura, geralmente 12-24 horas após o procedimento. A HBPM é mantida concomitantemente até que o INR atinja o nível terapêutico desejado, o que pode levar vários dias. É fundamental uma avaliação individualizada do risco de trombose versus sangramento, considerando o tipo de cirurgia, o risco do paciente e as características do anticoagulante. A comunicação entre cardiologista, cirurgião e anestesista é essencial para um manejo seguro e eficaz.
A ponte de heparina é necessária porque pacientes com próteses valvares metálicas têm alto risco de eventos tromboembólicos, como AVC, se a anticoagulação for interrompida abruptamente. O warfarin leva vários dias para ter seu efeito revertido e para ser restabelecido, e a heparina oferece uma anticoagulação de ação rápida e curta duração para cobrir esse período de vulnerabilidade.
O warfarin deve ser suspenso cerca de 5 dias antes da cirurgia, monitorando o INR. Quando o INR estiver abaixo de um limiar seguro (geralmente < 1,5), a HBPM em dose terapêutica é iniciada. A última dose de HBPM deve ser administrada 24 horas antes do procedimento cirúrgico para permitir a metabolização e reduzir o risco de sangramento.
O warfarin pode ser reiniciado 12 a 24 horas após a cirurgia, desde que o risco de sangramento pós-operatório seja baixo e haja hemostasia adequada. A HBPM deve ser mantida até que o INR atinja níveis terapêuticos novamente (geralmente por 5-7 dias), pois o warfarin leva tempo para atingir seu efeito pleno.
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