USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Primigesta, 34 anos, com 16 semanas de gestação, comparece ao ambulatório de gestação de alto risco para iniciar seguimento de pré-natal. Sem queixas clínicas e obstétricas. Antecedentes pessoais: cardiopatia reumática com válvula metálica, classe funcional I, em uso de warfarin 5 mg uma vez ao dia. O resultado do RNI (Razão Normalizada Internacional) colhido há 1 semana apresenta valor de 1,8 vezes o controle. Qual é a melhor conduta com relação à anticoagulação dessa paciente?
Gestante com válvula metálica e warfarin → suspender warfarin e iniciar heparina (HBPM ou HNF) devido teratogenicidade.
O warfarin é teratogênico, especialmente entre a 6ª e 12ª semana de gestação, podendo causar embriopatia. Em pacientes com prótese valvar mecânica, a anticoagulação deve ser substituída por heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) durante a gestação, especialmente no primeiro trimestre e próximo ao parto.
A anticoagulação em gestantes com prótese valvar mecânica é um desafio clínico devido ao risco de trombose valvar materna e aos efeitos teratogênicos dos anticoagulantes. A incidência de trombose em próteses mecânicas é maior na gestação, exigindo um manejo cuidadoso para garantir a segurança materno-fetal. O warfarin é um antagonista da vitamina K e atravessa a barreira placentária, sendo altamente teratogênico, especialmente entre a 6ª e 12ª semana de gestação, podendo causar embriopatia por warfarin. Por isso, é contraindicado no primeiro trimestre e próximo ao parto. A heparina de baixo peso molecular (HBPM) e a heparina não fracionada (HNF) não atravessam a placenta e são as opções preferenciais para anticoagulação durante a gravidez. A conduta ideal envolve a substituição do warfarin por HBPM ou HNF no primeiro trimestre, mantendo a dose terapêutica. No segundo e início do terceiro trimestre, o warfarin pode ser considerado em casos selecionados com alto risco trombótico e baixo risco teratogênico (RNI < 2,5), mas a HBPM/HNF é geralmente preferida. Próximo ao parto, a heparina deve ser novamente utilizada para permitir a suspensão e reintrodução segura.
O warfarin é contraindicado na gestação, principalmente no primeiro trimestre, devido ao seu potencial teratogênico, podendo causar embriopatia por warfarin, que inclui malformações ósseas e do sistema nervoso central.
Para gestantes com válvula metálica, o esquema de anticoagulação geralmente envolve a substituição do warfarin por heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) em dose terapêutica, especialmente no primeiro trimestre e próximo ao parto.
A anticoagulação inadequada na gravidez pode levar a riscos maternos, como trombose da prótese valvar, e riscos fetais, como embriopatia (se warfarin for usado) ou sangramento fetal (se o RNI estiver muito elevado).
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