USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Paciente, 35 anos, encaminhada para aconselhamento pré-concepcional por ser portadora de prótese metálica em posição mitral, operada há 9 anos.Atualmente usa somente Varfarina sódica 5 mg ao dia. Paciente deseja engravidar e quer saber como irá ficar a anticoagulação durante a gestação.Qual é a orientação quanto ao uso de anticoagulante?
Prótese valvar metálica na gestação: 1º trimestre Enoxaparina, 2º trimestre Varfarina, 3º trimestre (>36 sem) Enoxaparina.
A varfarina é teratogênica no primeiro trimestre, causando embriopatia. No segundo trimestre, é mais segura. Próximo ao parto, a heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou não fracionada (HNF) é preferível devido ao menor risco de sangramento fetal e materno durante o parto, além de permitir reversão mais rápida.
O manejo da anticoagulação em gestantes com prótese valvar mecânica é um desafio complexo na obstetrícia e cardiologia, exigindo um equilíbrio delicado entre a prevenção de eventos tromboembólicos maternos e a minimização dos riscos para o feto. A prevalência de gestantes com cardiopatias congênitas ou adquiridas, incluindo aquelas com próteses valvares, tem aumentado, tornando este tema de grande relevância clínica e para provas de residência. A escolha do anticoagulante e o esquema de transição são cruciais para o desfecho materno-fetal. A fisiopatologia envolve a necessidade de manter a anticoagulação para prevenir trombose da prótese, que pode ser fatal para a mãe. No entanto, a varfarina, um antagonista da vitamina K, atravessa a placenta e é teratogênica no primeiro trimestre, além de aumentar o risco de sangramento fetal em qualquer fase. As heparinas (HBPM e HNF) não atravessam a placenta, sendo mais seguras para o feto, mas exigem injeções diárias e monitoramento. O diagnóstico e a suspeita de complicações envolvem a vigilância de sinais de trombose da prótese ou sangramento. O tratamento e prognóstico dependem de um plano de anticoagulação individualizado, monitoramento rigoroso e comunicação multidisciplinar. O prognóstico materno-fetal é melhor com aderência estrita às diretrizes, que geralmente recomendam HBPM/HNF no primeiro trimestre, varfarina no segundo e HBPM/HNF novamente no final da gestação e periparto. Pontos de atenção incluem a dose adequada da heparina, o controle do INR para varfarina e o manejo do parto para minimizar o risco de hemorragia.
A varfarina é contraindicada no primeiro trimestre devido ao seu potencial teratogênico, podendo causar a embriopatia da varfarina, caracterizada por hipoplasia nasal e condrodisplasia puntata, além de malformações do sistema nervoso central.
O esquema geralmente recomendado envolve heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) no primeiro trimestre, varfarina no segundo trimestre e retorno à HBPM/HNF a partir da 36ª semana até o parto, com ajuste de dose e monitoramento rigoroso.
Para a mãe, os riscos incluem sangramento, especialmente no periparto. Para o feto, a varfarina pode causar teratogenicidade e hemorragia fetal, enquanto as heparinas, embora mais seguras para o feto, não atravessam a placenta e não protegem contra trombose na circulação fetal.
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