IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2020
Homem de 66 anos de idade, antecedentes de hipertensão arterial, diabete melito e dislipidemia, refere início de palpitações há 2 meses. Não há insuficiência cardíaca, valvopatia ou doença coronariana. Pressão arterial: 130 x 80 mmHg. Hemograma, coagulograma, função renal, eletrólitos, glicemia, enzimas hepáticas e hormônios tireoidianos: normais. Fração de ejeção ventricular esquerda: normal. O eletrocardiograma realizado no momento da consulta é mostrado a seguir. Admitindo-se que não há contraindicações, nesse momento, a conduta correta é:
FA não valvular + CHA2DS2-VASc ≥ 2 (homem) ou ≥ 3 (mulher) → anticoagulação com DOACs preferencialmente.
Em pacientes com fibrilação atrial não valvular e um escore CHA2DS2-VASc ≥ 2 (para homens) ou ≥ 3 (para mulheres), a anticoagulação oral é mandatória para prevenção de acidente vascular cerebral. Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são a primeira escolha na maioria dos casos, devido à sua eficácia e segurança superiores em comparação com a varfarina.
A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia supraventricular comum que aumenta significativamente o risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. A decisão de anticoagular pacientes com FA é baseada na estratificação do risco tromboembólico, principalmente pelo escore CHA2DS2-VASc. Este escore avalia fatores como insuficiência cardíaca, hipertensão, idade (65-74 anos ou ≥75 anos), diabetes mellitus, AVC/AIT prévio, doença vascular e sexo feminino. Para homens com escore ≥ 2 e mulheres com escore ≥ 3, a anticoagulação oral é fortemente recomendada. No caso apresentado, o paciente é um homem de 66 anos com hipertensão e diabetes. Seu escore CHA2DS2-VASc seria: Hipertensão (1 ponto), Diabetes (1 ponto), Idade 65-74 anos (1 ponto), totalizando 3 pontos. Com um escore de 3, o risco de AVC é elevado, justificando a anticoagulação. É importante notar que a ausência de insuficiência cardíaca, valvopatia ou doença coronariana simplifica a escolha do anticoagulante, pois permite o uso de anticoagulantes orais diretos (DOACs). Os DOACs, como dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana, são a primeira linha de tratamento para a prevenção de AVC em pacientes com FA não valvular, devido à sua eficácia comparável ou superior à varfarina e um perfil de segurança mais favorável, especialmente em relação ao risco de sangramento intracraniano. A varfarina ainda é indicada para pacientes com FA e estenose mitral moderada a grave ou prótese valvar mecânica. Antiagregantes plaquetários como AAS ou clopidogrel não são eficazes para a prevenção de AVC na FA e não devem ser usados como monoterapia para essa finalidade.
A principal indicação é a prevenção de eventos tromboembólicos, especialmente o acidente vascular cerebral (AVC), em pacientes com fibrilação atrial não valvular e risco moderado a alto, determinado pelo escore CHA2DS2-VASc.
Os DOACs (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana, edoxabana) são preferidos devido à sua eficácia não inferior ou superior na prevenção de AVC, menor risco de sangramento intracraniano, início de ação rápido, menor interação medicamentosa e alimentar, e não necessidade de monitorização regular do INR.
O AAS não é recomendado para prevenção de AVC na fibrilação atrial, pois sua eficácia é inferior à da anticoagulação e não reduz significativamente o risco de AVC isquêmico. Sua indicação é restrita a pacientes com FA e doença arterial coronariana concomitante, mas não substitui a anticoagulação para a FA.
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