Fibrilação Atrial: Anticoagular em Pacientes com Risco de Queda?

UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2025

Enunciado

Paciente feminina, de 82 anos, com hipertensão arterial e diabetes melito, veio à consulta queixando-se de cansaço e palpitações, quadro iniciado há 1 semana. Tinha história de infarto do miocárdio há 5 anos. Negou desmaios, mas referiu quedas eventuais. Exames recentes não mostraram isquemia ou insuficiência cardíaca. Ao exame físico, apresentava pulsos irregulares e cheios, pressão arterial de 130/80 mmHg, pulmões limpos e ausência de sopros cardíacos. Eletrocardiograma evidenciou fibrilação atrial, frequência cardíaca de 102 bpm, QRS estreito, QTc de 0,43 ms, zona inativa anterior e ausência de sinais de isquemia aguda. Assinale a assertiva correta sobre o tratamento mais adequado.

Alternativas

1. A) Adenosina intravenosa em bolus é o medicamento de escolha para reversão farmacológica a ritmo sinusal.
2. B) Na cardioversão farmacológica, ao contrário do que ocorre na cardioversão elétrica, não é necessária anticoagulação prévia.
3. C) A cardioversão elétrica não sincronizada deve ser feita com brevidade devido ao intervalo QTc prolongado.
4. D) Mesmo com idade avançada, hipertensão arterial, diabetes melito e histórico de quedas eventuais, a paciente deve ser anticoagulada a longo prazo.

Pérola Clínica

Em FA, o alto risco de AVC (CHA₂DS₂-VASc ≥2) geralmente supera o risco de sangramento por quedas, indicando anticoagulação.

Resumo-Chave

A decisão de anticoagular na fibrilação atrial (FA) baseia-se no balanço entre o risco de eventos tromboembólicos (escore CHA₂DS₂-VASc) e o de sangramento (escore HAS-BLED). Um escore CHA₂DS₂-VASc elevado, como no caso, é uma forte indicação para anticoagulação, mesmo com fatores de risco para sangramento como quedas.

Contexto Educacional

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, com prevalência que aumenta significativamente com a idade e a presença de comorbidades como hipertensão, diabetes e doença cardíaca estrutural. A principal complicação da FA é o acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, devido à formação de trombos no apêndice atrial esquerdo. O manejo da FA se baseia em três pilares: controle dos sintomas (com controle da frequência ou do ritmo cardíaco), manejo das comorbidades e, crucialmente, a prevenção de eventos tromboembólicos. A decisão de iniciar a anticoagulação é guiada pelo escore de risco CHA₂DS₂-VASc, que estima o risco anual de AVC. Pacientes com escore elevado (≥2 em homens, ≥3 em mulheres) têm indicação formal de anticoagulação a longo prazo. O risco de sangramento, avaliado pelo escore HAS-BLED, deve ser considerado para identificar e modificar fatores de risco, mas raramente contraindica a anticoagulação em pacientes de alto risco tromboembólico. Fatores como idade avançada e histórico de quedas aumentam o risco de sangramento, mas o benefício da prevenção do AVC geralmente prevalece. Nesses casos, a escolha de um anticoagulante com menor risco de hemorragia intracraniana (como os DOACs) e a implementação de programas de prevenção de quedas são estratégias fundamentais.

Perguntas Frequentes

Como o escore CHA2DS2-VASc orienta a anticoagulação na fibrilação atrial?

Um escore de 0 em homens ou 1 em mulheres indica baixo risco e não requer anticoagulação. Um escore de 1 em homens ou 2 em mulheres sugere que a anticoagulação deve ser considerada. Um escore ≥2 em homens ou ≥3 em mulheres indica alto risco e forte recomendação para anticoagulação oral.

Qual a conduta inicial para um paciente com FA de início recente e instabilidade hemodinâmica?

Pacientes com fibrilação atrial e instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque, edema agudo de pulmão ou isquemia miocárdica) devem ser submetidos à cardioversão elétrica sincronizada de emergência.

Quais as principais diferenças entre os novos anticoagulantes orais (DOACs) e a varfarina?

Os DOACs (ex: rivaroxabana, apixabana) têm início de ação rápido, menos interações medicamentosas e alimentares, e não exigem monitoramento rotineiro do INR. A varfarina requer monitoramento constante, mas possui antídotos bem estabelecidos e é preferida em valvopatias mecânicas e estenose mitral moderada/grave.

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