SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2022
Homem, 70 anos, procura atendimento médico em Unidade Básica de Saúde devido a episódio de fraqueza em hemicorpo à direita e dificuldade na fala, durante 1 hora, que aconteceram há duas semanas. Paciente procurou, naquela ocasião, emergência médica onde fez tomografia de crânio e doppler de carótidas e vertebrais com laudos normais, exames de sangue que não mostraram alterações, e eletrocardiograma que mostrou fibrilação atrial. Paciente optou por não permanecer internado, saiu do hospital sem nenhuma prescrição médica e veio à consulta hoje, devido ao "medo de sentir novamente os sintomas" e querendo saber qual o melhor tratamento que deve fazer para evitar essa recorrência. Tem antecedente de febre reumática com necessidade de troca valvar (válvula metálica) há 5 anos, mas vinha em uso irregular de suas medicações. No momento está sem utilizar nenhuma. Pulso: 80bpm, PA:120x80mmHg. Exame neurológico sem alterações. Qual medicação está indicada para a profilaxia secundária, nesse paciente?
FA + prótese valvar metálica + AIT prévio = Varfarina para profilaxia secundária de AVC.
Pacientes com fibrilação atrial e prótese valvar cardíaca mecânica possuem alto risco tromboembólico e a varfarina é o anticoagulante de escolha, sendo os DOACs contraindicados nesse cenário. O AIT prévio reforça a necessidade de anticoagulação eficaz para profilaxia secundária de eventos isquêmicos.
A profilaxia secundária de eventos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial (FA) e prótese valvar cardíaca mecânica é um pilar fundamental na cardiologia. A FA é uma arritmia comum que predispõe à formação de trombos no átrio esquerdo, com risco de embolização sistêmica, principalmente para o cérebro, causando Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico. A presença de uma prótese valvar metálica aumenta ainda mais esse risco, pois a superfície protética é trombogênica. A febre reumática prévia, que levou à troca valvar, é um fator de risco adicional para FA.A fisiopatologia do risco tromboembólico em FA envolve a estase sanguínea no átrio esquerdo devido à contração atrial ineficaz. Em próteses mecânicas, o material protético e o fluxo sanguíneo turbulento ativam a cascata de coagulação. O diagnóstico da necessidade de anticoagulação é clínico, baseado na presença de FA e prótese valvar mecânica, e o AIT prévio serve como um alerta para a urgência da intervenção. É crucial suspeitar de irregularidade na medicação quando há recorrência de sintomas ou eventos.O tratamento de escolha para a profilaxia secundária em pacientes com FA e prótese valvar metálica é a varfarina, um antagonista da vitamina K. Os Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs), como apixabana, dabigatrana e rivaroxabana, são contraindicados nesse cenário devido à falta de evidências de segurança e eficácia, e até mesmo a um aumento de eventos adversos em alguns estudos. O manejo da varfarina requer monitoramento regular do INR (International Normalized Ratio) para manter o nível terapêutico adequado e minimizar os riscos de sangramento e trombose. O prognóstico depende da adesão do paciente ao tratamento e do controle rigoroso da anticoagulação.
A varfarina é indicada devido à presença de fibrilação atrial, que confere alto risco de AVC isquêmico, e, crucialmente, pela presença de uma prótese valvar cardíaca metálica. Pacientes com próteses mecânicas requerem anticoagulação rigorosa com varfarina, pois os novos anticoagulantes orais (DOACs) são contraindicados nesta situação.
A não utilização ou uso irregular da varfarina em pacientes com prótese valvar metálica aumenta drasticamente o risco de eventos tromboembólicos graves, como AVC isquêmico, embolia sistêmica e trombose da prótese, que podem ser fatais ou causar sequelas permanentes.
O Acidente Isquêmico Transitório (AIT) prévio é um forte preditor de futuros eventos isquêmicos, incluindo AVC. Ele reforça a necessidade urgente e a importância da profilaxia secundária eficaz, confirmando que o paciente já teve um evento tromboembólico relacionado à sua condição cardíaca.
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