ENARE/ENAMED — Prova 2025
Uma mulher de 42 anos, com história de “reumatismo” na infância, procura ambulatório com um quadro de cansaço aos esforços. Tem história de “isquemia cerebral” há 2 anos, sem sequelas motoras. Ao exame físico, a pressão arterial é de 110 x 68 mmHg e a frequência cardíaca é de 60 batimentos por minuto. Apresenta ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas e B1 acentuada. Na ausculta cardíaca, há um sopro diastólico em foco mitral. Nos exames laboratoriais, há um clearance de creatinina estimado em 46 mL/min/1,73 m². No ecocardiograma, foram observados estenose mitral moderada e episódios de fibrilação atrial no Holter de 24 horas.Em relação à prevenção de embolização sistêmica, está mais indicado o uso de:
Estenose mitral + FA + IR (ClCr < 50) → Varfarina é a anticoagulação de escolha, com INR alvo.
Em pacientes com estenose mitral de origem reumática e fibrilação atrial, a varfarina é o anticoagulante de escolha, mesmo na presença de insuficiência renal moderada, pois os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são contraindicados nessa condição.
A estenose mitral de origem reumática é uma valvopatia que predispõe à formação de trombos no átrio esquerdo, especialmente quando associada à fibrilação atrial (FA). A prevenção de eventos tromboembólicos sistêmicos, como o acidente vascular cerebral, é um pilar fundamental no manejo desses pacientes. A presença de estenose mitral moderada a grave de origem reumática, juntamente com fibrilação atrial, é uma indicação clara para anticoagulação oral. Nesse cenário específico, a varfarina é o anticoagulante de escolha. Os anticoagulantes orais diretos (DOACs), como rivaroxabana e apixabana, são contraindicados para pacientes com FA valvular (definida como FA associada à estenose mitral moderada a grave ou prótese valvar mecânica). A dose da varfarina deve ser cuidadosamente ajustada para manter o International Normalized Ratio (INR) dentro da faixa terapêutica (geralmente 2,0-3,0), com monitoramento regular. A insuficiência renal, como a apresentada pela paciente (clearance de creatinina estimado em 46 mL/min), não contraindica o uso da varfarina, mas exige maior atenção ao ajuste da dose e ao risco de sangramento.
A varfarina é preferível porque os estudos clínicos que validaram os DOACs excluíram pacientes com estenose mitral moderada a grave de origem reumática. Portanto, a segurança e eficácia dos DOACs não foram estabelecidas para essa população, tornando a varfarina a única opção recomendada.
O INR alvo para pacientes com estenose mitral e fibrilação atrial geralmente é de 2,0 a 3,0, mas pode ser ajustado individualmente com base no risco de sangramento e trombose.
A insuficiência renal afeta a dosagem de todos os anticoagulantes. Para a varfarina, o INR deve ser monitorado de perto. Para os DOACs, a dose precisa ser ajustada ou eles podem ser contraindicados dependendo do grau de disfunção renal, mas na estenose mitral reumática, eles já são contraindicados independentemente da função renal.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo