Anticoagulação na DRC: Escolha do NOAC para TEP

Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2023

Enunciado

Um paciente doente renal crônico, em piora progressiva nos últimos meses, encontrava-se no oitavo dia de internação na enfermaria de clínica médica da Santa Casa de São Paulo, devido ao diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. Evoluiu com melhora clínica, seu escore de PESI era de baixo risco, seu ecocardiograma não apresentou alterações; troponina e BNP estavam normais. Estava em uso de heparina em bomba de infusão contínua ajustada conforme TTPA. No momento da alta hospitalar, tinha clearance de creatinina de 18 mL/min/1,73 m². Possui boas condições sociais.Entre os fármacos a seguir, o mais adequado ao paciente do caso clínico acima é

Alternativas

1. A) rivaroxabana, pois promove a menor excreção renal entre os novos anticoagulantes orais (Noacs).
2. B) apixabana, pois promove a menor excreção renal entre os Noacs.
3. C) dabigatrana, pois promove a menor excreção renal entre os Noacs.
4. D) marevan, pois promove baixa excreção renal e menor risco de sangramento em doentes renais crônicos.
5. E) endoxabana, pois promove a menor excreção renal entre os Noacs.

Pérola Clínica

DRC grave (ClCr < 30 mL/min) + TEP → Apixabana é o NOAC de escolha devido à menor excreção renal.

Resumo-Chave

Em pacientes com doença renal crônica grave (clearance de creatinina < 30 mL/min), a apixabana é o anticoagulante oral direto (NOAC) preferencial para tratamento de tromboembolismo, devido à sua menor dependência da excreção renal em comparação com outros NOACs.

Contexto Educacional

A anticoagulação em pacientes com doença renal crônica (DRC) é um desafio clínico significativo, pois a função renal comprometida afeta a depuração de muitos anticoagulantes, aumentando o risco de acúmulo e sangramento. O tromboembolismo pulmonar (TEP) exige tratamento anticoagulante eficaz, e a escolha do agente deve considerar a taxa de filtração glomerular do paciente. Os novos anticoagulantes orais (NOACs) revolucionaram o tratamento do TEP, mas sua farmacocinética varia. A dabigatrana é eliminada predominantemente pelos rins (cerca de 80%), tornando-a inadequada para DRC grave. Rivaroxabana e edoxabana têm uma excreção renal significativa (aproximadamente 33% e 50%, respectivamente) e exigem ajustes de dose em DRC moderada a grave. A apixabana se destaca por ter a menor excreção renal entre os NOACs (cerca de 27%), o que a torna a opção preferencial para pacientes com DRC grave (clearance de creatinina < 30 mL/min) que necessitam de anticoagulação. É crucial avaliar o clearance de creatinina antes de iniciar qualquer NOAC e monitorar a função renal regularmente para garantir a segurança e eficácia do tratamento.

Perguntas Frequentes

Por que a apixabana é preferível em pacientes com DRC grave?

A apixabana tem a menor proporção de excreção renal (aproximadamente 27%) entre os NOACs, tornando-a mais segura para uso em pacientes com doença renal crônica avançada, com menor necessidade de ajuste de dose em comparação com outros agentes.

Quais NOACs são contraindicados ou exigem ajuste de dose na DRC?

A dabigatrana é contraindicada em pacientes com clearance de creatinina < 30 mL/min. Rivaroxabana e edoxabana exigem ajuste de dose em DRC moderada a grave e são geralmente evitadas em DRC muito avançada.

Qual o papel da varfarina (Marevan) na anticoagulação em DRC?

A varfarina pode ser usada em pacientes com DRC, mas exige monitoramento rigoroso do INR e apresenta maior risco de sangramento e calcificação vascular em comparação com os NOACs, especialmente em pacientes com DRC avançada.

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