UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Mulher, 72 anos de idade, com histórico de fibrilação atrial não valvar crônica, em uso anticoagulante oral (rivaroxabana). Chega ao PS após notar há 3 horas formigamento em hemicorpo esquerdo e leve disartria. Exame Físico: sinais vitais estáveis; paciente alerta, orientada; exame cardíaco com ritmo irregular; hipoestesia em hemicorpo esquerdo; sem outros achados anormais. Tomografia computadorizada (TC) de crânio à admissão: sem evidências de hemorragia ou lesões isquêmicas agudas. Angiotomografia: ausência de oclusões de artérias intracranianas ou cervicais. TC de controle em 24 horas demonstra pequena lesão hipodensa em centro semioval direito, medindo 1,4 cm. Quando deve ser reintroduzida a anticoagulação nesta paciente?
AVC isquêmico menor (lesão < 1.5 cm) em paciente com FA → Reiniciar anticoagulação em até 48h.
O tempo para reintrodução da anticoagulação após AVC isquêmico em pacientes com FA depende da gravidade do déficit e do tamanho da lesão na imagem.
A gestão da anticoagulação no período agudo do AVC isquêmico cardioembólico é um desafio clínico. O risco de recorrência precoce de AVC em pacientes com fibrilação atrial (FA) deve ser balanceado com o risco de transformação hemorrágica. Para pacientes com eventos menores (AIT ou infartos pequenos como o de 1,4 cm citado), as evidências atuais e diretrizes tendem a favorecer o reinício precoce (dentro de 48h a 72h), especialmente se a TC de controle excluir sangramento. O uso de DOACs (como a rivaroxabana) facilita esse manejo devido ao início de ação rápido e perfil de segurança favorável em comparação à varfarina.
Tradicionalmente utiliza-se a regra de 1-3-6-12 dias: 1 dia para AIT, 3 dias para AVC leve (NIHSS < 8), 6 dias para AVC moderado (NIHSS 8-15) e 12-14 dias para AVC grave. No entanto, estudos recentes como o ELAN sugerem que o início precoce pode ser seguro em casos selecionados.
O principal receio é a transformação hemorrágica da área infartada. O tecido isquêmico tem vasos fragilizados; a introdução precoce de anticoagulantes em grandes infartos pode causar sangramentos intracranianos graves.
Geralmente é definido por um NIHSS baixo (geralmente < 8) e achados de imagem com lesões pequenas (frequentemente < 1.5 cm ou restritas a um território vascular pequeno), sem evidência de transformação hemorrágica na TC de controle.
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